Normal mänsklig hållning
i normal mänsklig hållning är ryggraden optimalt inriktad så att minst energi behövs för att bibehålla önskad position och för att röra sig eller fungera effektivt. Ryggraden ska se helt rak och vertikal när den ses framifrån eller bakifrån. I perfekt hållning bör det finnas naturliga kurvor när de ses från sidan. Nacken eller livmoderhalsen, C1 till C7, bör böjas inåt eller i lordos. Övre rygg eller bröstkorg, T1 till T12, bör böjas utåt eller i kyphos. Nedre delen av ryggen eller ländryggen, L1 till L5, bör böjas inåt eller i lordos. Normal cervikal lordos är från 20 kg till 40 kg. Normal bröstkorg kyfos är från 20 till 40 xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx. Normal lumbar lordos är från 30 kg till 60 kg. Lordos på L5-S1-nivån är mycket viktigt eftersom det bidrar till upp till 47% av lumbar lordos.
den vertikala axeln i normal hållning börjar i mitten av C2 och sträcker sig ner till framsidan av T7, genom mitten av T12-L1-skivutrymmet, bakom L3-ryggkroppen och till korsbenet vid den överlägsna bakre aspekten. I sagittalplanet, som ses från sidan, kompletterar de balanserade kurvorna i livmoderhals -, bröst-och ländryggen varandra. En lodlinje från C7 ska ställa upp vid L5-S1-skivutrymmet. Ovanstående normala inriktning och balans störs med sagittal obalans. C7-lodlinjen migrerar mer främre med åldrande, främst på grund av förlust av lumbar lordos relaterad till skivdegenerering. Om lodlinjen faller framför sakral ryggrad, resulterar detta i positiv sagittal obalans, vilket ses i fast höftböjning eller flat-back syndrom. Om lodlinjen faller bakom sakrummet, ses negativ sagittal obalans, som i lumbar hyperlordos. Lämplig röntgenutvärdering är mycket viktig. Stående långkassettröntgenstrålar 14 ”x 36” bör innehålla hela ryggraden, från basen av occiput till distal sakrum. Lårbenshuvudena bör också inkluderas. Figur 1 visar hur sakral lutning mäts. Sakral lutning är 30 kg i normala ämnen. I spondylolistes är det mindre. Figur 2 visar hur bäckenincidensen mäts. Bäckenincidensen är 57 kg i normala vuxna; hos barn är det 47 kg. När det finns större lumbar lordos ökar graden av bäckenincidens. Högre bäckenincidens är förknippad med större skjuvkraft vid L5-S1-nivån. Detta medför en ökad risk för spondylolistes slip progression. I en stående upprätt vuxen bör bäckenincidensen ligga inom 10 kg av lumbar lordos.
positiv Sagittal obalans
med positiv sagittal obalans, såsom flat-back-syndrom med förlust av lumbar lordos, roterar bäckenet till retroversion, med bäckenlutning (Figur 2) på mer än 25 kg. En sådan sagittal obalans måste kompenseras för att fungera. Bäckenrotationen får ofta höften att hyperextendera och knäet att böjas, vilket gör ambulation svår. Patienter med större bäckenretroversion eller lutning har sannolikt ihållande smärta och nedsatt funktion. En fast sagittal obalans är mycket inaktiverande på grund av patientens oförmåga att stå upprätt. Patienten måste hyperextend nacken, förlänga höfterna och böja knäna, vilket kan orsaka allvarlig trötthetssmärta.
före och efter Sagittal Obalanskorrigering
före och efter bilder av en 33-årig patient med 3 kolonn osteotomi för korrigering av fast sagittal obalans.
Sagittal obalans orsakar
Sagittal obalans kan orsakas av ett av följande scenarier:
- en patient med en historia av flera spinal fusioner, varje gång förlora ländryggen lordos.
- en patient med en ryggradsfraktur som läker vid kyphotisk deformitet efter kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling. De intilliggande skivorna kompenserar för deformiteten, och med efterföljande skivdegenerering förvärras deformiteten.
- patienter med ankyloserande spondylit har också cervicotorak kyfos, thoracolumbar kyfos och förlust av lumbar lordos. Detta tillstånd är styvt och patienter kan inte kompensera för deformiteten. Framåtblick och ambulation lider som ett resultat.
- patienter som tidigare genomgick Harrington distraktionstavplacering för skolios, särskilt till L3 -, L4-och L5-nivåerna, smälter ofta i minskad lumbar lordos. De återstående normala skivorna kompenserar med ökad lordos. Om dessa skivor degenererar, är det förlust av kompensation, och sagittal balans uppstår.
- Anterior spinal fusion med Dwyer eller Zilke instrumentation utan strukturella interbody transplantat.
- instrumenterad fusion med nonunion.
- uppdelning av rörelsesegmentet intill tidigare fusion.
Pelvic incidens och lumbar lordos mismatch kan vara signifikant. Patienter med en skillnad mellan bäckenincidens och lumbar lordos på mer än 15 kg har 20 gånger högre risk för nedbrytning av intilliggande segment. I en stående upprätt vuxen bör bäckenincidensen ligga inom 10 kg av lumbar lordos.
icke-kirurgisk sagittal Obalansbehandling
icke-kirurgisk behandling bör prövas först. Detta inkluderar användning av hängslen, fysioterapi, användning av sockerrör eller rullator och andra gånghjälpmedel, aktivitetsjusteringar, mediciner, spinalinjektioner och viktminskning. Kirurgi utförs för smärtkontroll, lindring av neurologiskt underskott och korrigering av sagittal obalans. Helst bör ett minimalt antal ryggnivåer smälta för att uppnå sagittal balans. Den cephaladneutrala kotan till den kaudala neutrala kotan bör ingå i fusionen. Fusionens kaudala ände måste ligga inom en stabil zon. Fusion med segmentinstrument med pedikelskruvar är den föredragna behandlingen vid denna tidpunkt. De flesta sagittala obalanser kräver spinal osteotomier, som inkluderar:
- Smith-Petersen osteotomi
- Ponte osteotomi
- Pedicle-subtraktion osteotomi
- Vertebral kolonn resektion
Smith-Petersen-osteotomin
Smith-Petersen-osteotomi kan korrigera 30 kg till 40 kg deformitet. Det är en bakre stängning-kil resektion osteotomi med anterior-kolonn osteoklasis (Figur 3). Ponte-eller chevron-osteotomin utförs på flera nivåer med cirka 10 oc-korrigering med varje nivå. Det är en bakre stängning-kil resektion osteotomi, som kan innefatta facetektomier eller fullständig pedicle-to-pedicle bakre element resektion. Ponte-osteotomin är effektiv vid lång, flexibel bröstkyphos (Figur 4).
de Pedicle-subtraktion osteotomi
pedicle-subtraktion osteotomi är en bakre stängning-kil resektion som kan uppnå 30 kg till 40 kg korrigering. Kilen är gångjärn på ryggkroppens främre vägg, företrädesvis vid L2-3. Ryggraden förkortas (Figur 5). Det är idealiskt för att korrigera kyphos vid ankyloserande spondylit. Vid ryggradsresektion resekteras ett eller flera av ryggradssegmenten fullständigt. Detta innebär att avlägsna de främre och bakre elementen genom antingen endast den bakre metoden eller kombinerade främre och bakre tillvägagångssätt. Vertebral kolonnresektion är nödvändig när det finns en allvarlig styv deformitet, hemivertebra eller en tumör.
