SPAF

Question clinique

Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire, l’utilisation de warfarine ou d’aspirine réduit-elle le risque d’AVC par rapport au placebo?

Résultat

Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire, l’aspirine et la warfarine réduisent toutes deux le risque d’AVC. La warfarine semble avoir un effet protecteur plus fort.

Points principaux

Nous tenons pour acquis que l’aspirine, la warfarine et d’autres anticoagulants réduisent le risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de FA. Pourtant, l’établissement de ces normes de soins nécessitait des études de grande envergure, soigneusement conçues et contrôlées par placebo. Dans les années 1980, l’équilibre clinique était suffisant pour mener un tel essai contrôlé par placebo, ce qui a conduit au groupe d’études SPAF.

L’étude de 1991 sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation auriculaire (SPAF) a évalué l’efficacité comparative de la warfarine, de l’aspirine et du placebo pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de FA non valvulaire. 1 330 patients ont été stratifiés par éligibilité à la warfarine: les patients éligibles à la warfarine (Groupe 1) ont été randomisés en warfarine (objectif INR 2,0-4,5), aspirine 325 mg / jour ou placebo, tandis que les patients non éligibles à la warfarine (groupe 2) ont été randomisés en aspirine 325 mg / jour ou placebo. À un suivi moyen de 1.3 ans, le taux d’AVC ischémique ou d’embolie systémique a été réduit chez les patients recevant de la warfarine par rapport à ceux recevant le placebo (2,3% contre 7,4% par an), ce qui donne une réduction du risque relatif de 67% (NNT = 20). En comparant l’aspirine et le placebo, les événements primaires étaient moins fréquents dans le groupe de l’aspirine (3,6% vs 6,3% par an) pour une réduction du risque relatif de 42% (NNT = 37). Il est à noter que le SPAF n’a pas comparé directement la warfarine à l’aspirine, car l’efficacité de ces agents n’était pas connue au moment de l’étude; cela a ensuite été abordé dans de multiples études ultérieures qui ont démontré la supériorité de la warfarine sur l’aspirine pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux. Des complications majeures, principalement sous la forme de saignements majeurs, survenaient dans 1 à 2% des cas par an dans chaque groupe et n’étaient pas significativement différentes d’un groupe à l’autre. Des saignements du SNC se sont produits dans tous les bras, y compris la warfarine (n = 2), l’aspirine (n = 2) et le placebo (n = 2).

À la suite du SPAF et des essais ultérieurs, l’anticoagulation thérapeutique avec de la warfarine (et par la suite de nouveaux anticoagulants oraux) est devenue la norme de soins pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients éligibles atteints de FA non valvulaire. Chez les patients considérés comme présentant un risque de saignement prohibitif, l’aspirine à dose complète est souvent utilisée malgré sa moindre efficacité.

Lignes directrices

AHA/ACC/HRS AF (avril 2014, adapté)

• Chez les patients présentant une FA non valvulaire avec un score antérieur d’AVC, d’AIT ou de CHA2DS2-VASc ≥2, recommander une anticoagulation orale avec:
  • Warfarine, objectif INR 2-3 (classe I, niveau A)
  • Dabigatran (classe I, niveau B)
  • Rivaroxaban (classe I, niveau B)
  • Apixaban (classe I, niveau B))
• Chez les patients atteints de FA non valvulaire incapables de maintenir l’INR 2-3 avec la warfarine, recommander le dabigatran, le rivaroxaban ou l’apixaban (classe I, niveau C)
• Chez les patients atteints de FA non valvulaire présentant une IRC modérée ou sévère avec un score CHA2DS2-VASc ≥2, envisager un traitement par des doses réduites de dabigatran, de rivaroxaban ou d’apixaban, bien que l’innocuité n’ait pas encore été clairement définie (classe IIb, niveau C)
• Chez les patients atteints d’ESRD, le dabigatran et le rivaroxaban ne sont pas testés et ne sont pas recommandés (classe III, niveau C)
• Chez les patients présentant une valve cardiaque mécanique, ne pas utiliser le dabigatran (classe III, niveau B)

Conception

• Essai multicentrique, randomisé et contrôlé par placebo
• N = 1 330 patients atteints de FA non valvulaire
  • Éligible à la warfarine (groupe 1)
    • Warfarine (n= 210)
    • Aspirine (n = 206)
    • Placebo (n=211)
  • Warfarine – inadmissible (Groupe 2)
    • Aspirine (n = 346)
    • Placebo (n=357)
• Cadre: 15 centres américains
• Inscription: 1987-1989
• Suivi moyen: 1,3 ans
• Analyse: Intention de traiter
• Résultat principal: Accident vasculaire cérébral ischémique ou embolie systémique

Population

Critères d’inclusion

• Âge ≥18 ans
• Documentation ECG de FA constante ou intermittente au cours des 12 mois précédents

Critères d’exclusion

• Symptômes de ATI / accident vasculaire cérébral au cours des 2 années précédentes
• ECG preuve de cardiopathie rhumatismale
• Présence d’une maladie valvulaire mitrale
• thromboembolie antérieure
• HF due à une irm sévère ou à une dilatation idiopathique
• Exigence ou contre-indication à un traitement par aspirine ou warfarine

Caractéristiques de base

• Patients (n): 1 330
• Sexe masculin (%): 71%
• Fumeur actuel (%): 16%
• Âge moyen (an): 67
• Pression artérielle moyenne (systolique / diastolique): 137/80
• Début de la FA (%)
  • < 1 année: 28%
  • ≥ 1 année: 68%
  • Aucune estimation: 4%
• Modèle de FA (%)
  • Intermittent : 34%
  • Constant: 66%
• HT (%): 52%
• Bruits cervicaux (%): 4%
• Avc antérieur ou AIT (%): 7%
• CHF défini (%): 19%
• Angine définie (%): 10%
• MI Défini (%): 8%
• Échocardiographie
  • LAD > 5 cm (%): 26%
  • Moyenne de LAD (cm): 4,6 cm
  • MVP (%): 6%
  • Dysfonction VG modérée à sévère (%): 12%

Les interventions

• Des patients ont été stratifiés par leur candidature au traitement par warfarine en warfarine éligible (Groupe 1) ou warfarine non éligible (Groupe 2).
• Les patients n’étaient pas admissibles à la warfarine s’ils avaient l’un des:
  • Le patient ou le médecin traitant a refusé un traitement anticoagulant (n = 220)
  • Âge > 75 ans (n = 173)
  • Complexe FA isolé, avec un âge ≤50 ans, LA taille ≤2.1 cm/m2, et pas de maladie cardiopulmonaire (n = 51)
  • Mauvais suivi anticipé (n = 50)
  • Prédisposition à un traumatisme crânien (n = 37)
  • Test de selles positif pour le sang occulte (n = 25)
  • Alcoolisme chronique (n = 19)
  • GI ou Saignement GU au cours des 6 mois précédents (n = 19)
  • HTN non contrôlé (n = 17)
  • Risques professionnels liés au traitement anticoagulant (n = 16)
  • Hémorragie sévère avec anticoagulation antérieure malgré PT thérapeutique (n = 10)
  • PT intrinsèque > 2 secondes au-delà de la valeur témoin (n = 8)
  • Syncope récurrente ou épilepsie non contrôlée (n = 8)
  • Hémorragie intracrânienne antérieure (n=3)
• Les patients éligibles à la warfarine ont été randomisés en warfarine (INR cible 2,0-4,5), aspirine 325 mg ou placebo.
• Les patients inadmissibles à la warfarine ont été randomisés en aspirine 325 mg ou en placebo.
• Les bras placebo ont été interrompus en novembre 1989 en raison d’un taux élevé d’événements par rapport aux bras aspirine et warfarine.

Résultats

‘Présenté comme traitement par rapport au placebo’

Résultat principal

Accident vasculaire cérébral ischémique ou embolie systémique Warfarine: 2,3% par rapport à 7.4% (RR 0,67; IC À 95% 0,27-0,85; P = 0,01) Aspirine: 3,6% vs 6,3% (RR 0,42; IC à 95% 0,09-0,63; P = 0,02)

Résultats secondaires

Accident vasculaire cérébral ischémique, embolie systémique ou décès Warfarine: 3,8% vs 9,8% (RR 0,58; IC à 95% 0,20-0,78; P = 0,01) Aspirine: 7,9% vs 11,8% (RR 0,32; IC À 95% 0,07-0,50; P = 0,02) Warfarine de mortalité toutes causes confondues: 2,2% vs 3,1% (RR 0,25; IC À 95% – 1,11-0,73; P = 0,56) Aspirine: 5,3% vs 6,5% ( RR 0,20; IC À 95% – 0,20-0,46; P = 0.37)

Événements indésirables

• Les complications majeures consistaient en épisodes hémorragiques avec des taux globaux compris entre 1% et 2% par an dans les bras de traitement
• Sur 6 hémorragies totales du SNC, deux étaient des hémorragies intracérébrales primaires mortelles et 4 étaient des hématomes sous-duraux
• Le taux de complications majeures étaient des séquelles était inférieur à 1% / an dans tous les bras de traitement

Critiques

• L’étude n’a pas été conçue ou alimentée pour comparer directement l’efficacité de l’aspirine ou de la warfarine
• Les patients > 75 ans ont été jugés inéligibles à la warfarine traitement en dépit de l’absence de preuve claire que ces patients présentent un risque de saignement prohibitif
• L’étude a pris fin tôt en raison de l’atteinte du critère d’efficacité primaire dans les bras de l’aspirine et de la warfarine, ce qui limitait le pouvoir de détecter une différence entre l’aspirine et la warfarine

Financement

Aucune divulgation concernant le promoteur de l’étude ou la source de financement

Lectures supplémentaires

1. McNamara RL et coll. Prise en charge de la fibrillation auriculaire: Examen des preuves du rôle de la thérapie pharmacologique, de la cardioversion électrique et de l’échocardiographie Ann Int Med 2003′;139(12):1018-1833
2. Janvier CT, et al. « Ligne directrice 2014 AHA / ACC / HRS pour la prise en charge des Patients Atteints de Fibrillation auriculaire: Résumé. » Circulation. 2014 : epub Avril.