discuție
displazia imuno-osoasă se caracterizează prin displazie spondiloepifizică, defect imunitar celular și insuficiență renală progresivă cu proteinurie nefrotică. Combinația tuturor acestor caracteristici descrise anterior permite acest diagnostic la copilul raportat aici.
combinația de anomalii ale sistemului imunitar și scheletului este prezentă și în alte osteocondrodisplazii, cum ar fi hipoplazia cartilajului-păr, precum și boala renală progresivă și displazia scheletică, care sunt caracteristici ale displaziei toracice asfixiante, dar s-a susținut că prezența anomaliilor imune, scheletice și renale este specifică displaziei imuno-osoase.6
asocierea glomerulosclerozei segmentale focale cu displazia spondiloepifizală a fost, de asemenea, descrisă la doi pacienți fără a menționa diagnosticul displaziei imuno-osoase.8 acești doi pacienți, cel descris aici,și cele 22 de rapoarte de caz în care a fost citat acest diagnostic pot fi clasificate în două grupuri diferite, așa cum s-a sugerat anterior, 11 o formă severă și o variantă mai benignă.
caracteristicile celor 17 pacienți cu retard de creștere intrauterină și insuficiență severă de creștere de la naștere (Grupul 1) și cele ale celuilalt grup de opt pacienți (grupul 2) sunt similare (tabelul 1). Toate sunt normale din punct de vedere intelectual.
- vezi inline
- vezi pop-up
caracteristicile fenotipice ale 25 de pacienți cu displazie imuno-osoasă Schimke. Cei 17 cu forma severă sunt în grupa 1 (Acest raport de caz) 2 4-8 11 13-15 și cei opt cu varianta mai benignă în grup 2 4 9-12
în grupul 1, pacienții dezvoltă sindrom nefrotic cu vârsta cuprinsă între 34,8,11,13,14 și 14 ani.8 terapia imunosupresivă nu a fost niciodată observată ca fiind benefică, cu singura excepție a ciclosporinei care a scăzut proteinuria la un pacient.5 dacă pacienții nu mor din cauza unei infecții severe (un deces din cauza sepsisului la vârsta de 5 ani (cazul 28), altul din cauza pneumoniei bacteriene la vârsta de 5 ani,6altul din cauza sepsisului la vârsta de 6 ani2) sau din cauza absenței tratamentului insuficienței renale (pacienții 1 și 2 au murit la vârsta de 8 ani de insuficiență renală, pacientul 4 la 5 ani de embolism pulmonar4), progresează până la stadiul final insuficiență renală în vârstă de 5 ani (cazurile 1, 2 și 311) până la 15 ani (cazul 18) și este necesar transplantul de rinichi.
tomografia cu emisie de pozitroni a arătat defecte de perfuzie ale arterelor cerebrale și cerebeloase la trei pacienți transplantați cu atacuri ischemice tranzitorii (cazurile 1, 2 și 311), iar fenomenul moyamoya a fost descris la alți trei pacienți.14,15 un pacient a murit la vârsta de 8 ani din cauza bolii cerebrovasculare (cazul 211). Ceilalți erau în viață la vârste cuprinse între 313 și 15 ani (cazul 18).
în grupul 2, sindromul nefrotic începe târziu, la copiii cu vârsta cuprinsă între 4 (cazul 54) și 12 ani (cazul 212), despre care se observă abia atunci că au displazie spondiloepifizală și deficiență imună celulară (nemenționată în cazul 511 sau cazul 112). Evoluția bolii renale este similară, dar a fost raportată remisiunea parțială a proteinuriei (cazul 511). Insuficiența renală cronică a necesitat dializă sau transplant renal la vârsta de 6 ani (cazul 54) până la 22 de ani (cazul 212). Un pacient a murit la vârsta de 10 ani din cauza pneumoniei cu citomegalovirus și a encefalitei,10 și altul la vârsta de 12 ani din cauza edemului pulmonar acut în timpul hemodializei (cazul 112). Ceilalți sunt în viață în vârstă de 9 ani (cazul 511 și cazul 54) până la 23 de ani (cazul 212).
moștenirea autosomală recesivă este de obicei sugerată pentru displazia imuno-osoasă. Revizuirea datelor familiale în toate rapoartele de caz există o singură pereche sib în grupa 1 (cazurile 1 și 24), două cupluri consanguine,15 și o singură recurență (cazul 24) la patru copii născuți după proband. Înainte de nașterea probandului există rapoarte despre 11 SARCINI cu patru nașteri morți și șapte copii sănătoși. În grupul 2, există un exemplu de doi veri primari care au avut trei copii afectați.12 singurul copil născut după proband a fost afectat, precum și unul dintre cei trei copii mai mari.12 prin urmare, moștenirea nu este încă clară, dar un risc de recurență de 25% ar trebui acordat părinților copiilor cu displazie imuno-osoasă.
vârsta de debut a bolii este similară în cadrul familiilor, de exemplu, perechea sib cu debut prenatal4 și cei trei SIB cu debut tardiv.12 cu toate acestea, din descrierea de mai sus a celor două variante, diferențele nu sunt izbitoare și diagnosticul de displazie imuno-osoasă ar trebui să se aplice tuturor, deși pentru a stabili prognosticul pentru un al doilea copil afectat ar trebui să se țină seama de fenotipul probandului.
singura descriere a patologiei condro-osoase (cazul 24) a arătat scăderea celularității cartilajului de repaus, cu cuiburi neregulate de condrocite sub zona de creștere și formarea anormală a osului endochondral cu lipsa completă a columnizării.
studiul imunologic al pacientului cu displazie imuno-osoasă Schimke descris în acest raport de caz, efectuat fără terapie imunosupresoare, a arătat limfopenie recurentă cu reducere persistentă a limfocitelor T și funcție defectuoasă a imunității celulare. Numărul și funcția celulelor B și NK au fost normale. În unele cazuri, hipogamaglobulinemia a fost atribuită proteinuriei persistente.9
deficitul imun celular este de obicei descris ca limfopenie recurentă și stimulare redusă la mitogeni, adesea cu eșecul efectuării studiului citogenetic al probelor de sânge. Există dovezi anterioare ale unui număr scăzut de celule T4,6,7,9,12 cu reducerea celulelor T CD4+.4,7,10,12 procentele de limfocite T activate și de memorie au fost crescute, iar celulele T CD3 + din sângele periferic au exprimat o proporție anormal de mare de TCR-uri și TCR-uri reduse-uri (cazul 34). Creșterea numărului de celule T imature TCR CD3 + din sângele periferic poate reflecta un defect al diferențierii sau al căilor de selecție a celulelor T intratimice.4 studiul histologic al unui timus (cazul 14) a avut aspectul observat în alte imunodeficiențe ale celulelor T.
boala renală progresivă este descrisă ca o nefrită complexă imună cu proteinurie care progresează spre glomeruloscleroză focală și segmentară și insuficiență renală cronică. Studiile histologice și ultrastructurale ale rinichiului au fost descrise atât din biopsie, cât și la necropsie.
deși există doar proteinurie ușoară, se menționează modificarea minimă sindrom nefrotic13 sau a membranelor bazale ale buclelor capilare glomerulare acoperite de procesele piciorului lărgite ale podocitelor care cuprind picături de proteine cu o matrice mezangială ușor largă care conține depozite imune mai numeroase și mai mari în regiunea mezangială (cazul 14). Acest lucru este similar cu descrierea unei creșteri ușoare a mesangiului în unele dintre glomeruli și acumularea globulară focală a materialului hialin în capsula lui Bowman.10
în sindromul nefrotic, biopsiile renale au fost descrise ca prezentând efacement și fuziune extensivă a proceselor podocitare, tubuli cu material omogen și fibroză interstițială moderată,6creșterea matricei mezangiale cu proliferarea inconsistentă a celulelor endocapilare (cazul 112) sau creșterea matricei mezangiale și a celularității în majoritatea glomerulilor, mulți cu hialinizare segmentară sau totală, atrofie tubulară focală și interstițiu fibros crescut.9,10 adesea se face referire doar la glomeruloscleroza focală și segmentară.5,8,11,14,15
după insuficiența renală în stadiu final, probele de biopsie sunt descrise ca glomeruloscleroză segmentară focală cu focare de atrofie tubulară și fibroză a interstițiului (cazul 18), iar studiile de necropsie menționează scleroza difuză și globală, tubuli atrofici sau largi, interstițiu fibrotic și arteriole îngroșate și hialinizate (cazurile 1 și 24).
creșterea excreției urinare a condroitin-6-sulfatului raportată pentru prima dată de Schimke et al2 nu a fost prezentă la niciunul dintre ceilalți pacienți cu displazie imuno-osoasă, cu excepția celui raportat aici și a două cazuri descrise ca având niveluri de mucopolizaharide urinare ușor crescute, compuse din condroitin-6-sulfat și condroitin-4-sulfat (cazul 14,7). De asemenea, a dispărut în probandul descris de Schimke pe măsură ce a îmbătrânit.1
etiologia și fiziopatologia displaziei imuno-osoase Schimke rămân necunoscute. Deși este probabil ca o boală imună primară să afecteze rinichiul, este mai dificil de acceptat faptul că poate interfera cu creșterea osoasă începând înainte de naștere, așa cum se întâmplă în spectrul sever al bolii.