dyskusja
dysplazja Immuno-ossealna charakteryzuje się dysplazją spondyloepiphyseal, komórkową defektem immunologicznym i postępującą niewydolnością nerek z białkomoczem nerczycowym. Połączenie wszystkich tych cech, jak wcześniej opisano, pozwala na taką diagnozę u zgłaszanego tutaj dziecka.
połączenie nieprawidłowości układu odpornościowego i szkieletowego jest również obecne w innych osteochondrodysplazji, takich jak hipoplazja chrząstki i włosów, a także postępującej chorobie nerek i dysplazji szkieletowej, które są cechami duszącej dysplazji klatki piersiowej, ale stwierdzono, że obecność nieprawidłowości układu odpornościowego, szkieletowego i nerkowego jest specyficzna dla dysplazji immuno-kostnej.
związek ogniskowej segmentalnej miażdżycy kłębuszków nerkowych z dysplazją spondyloepiphyseal został również opisany u dwóch pacjentów bez wzmianki o rozpoznaniu dysplazji immuno-kostnej.8 tych dwóch pacjentów, ten opisany tutaj i 22 przypadki, w których podano tę diagnozę, można podzielić na dwie różne grupy, jak wcześniej sugerowano, 11 postać ciężką i bardziej łagodny wariant.
cechy 17 pacjentów z wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrostu i ciężką niewydolnością wzrostu od urodzenia (Grupa 1) i cechy drugiej grupy ośmiu pacjentów (Grupa 2) są podobne (tabela 1). Wszystkie są intelektualnie normalne.
- Zobacz inline
- Zobacz popup
cechy fenotypowe u 25 pacjentów z dysplazją immuno-kostną Schimke. 17 z ciężką postacią są w grupie 1 (ten opis przypadku) 2 4-8 11 13-15 i osiem z bardziej łagodnym wariantem w grupie 2 4 9-12
w grupie 1 u pacjentów rozwija się zespół nerczycowy w wieku 34,8,11,13,14 do 14 lat.Nigdy nie stwierdzono, aby leczenie immunosupresyjne było korzystne, z wyjątkiem cyklosporyny, która zmniejszała białkomocz u jednego pacjenta.Jeśli pacjenci nie umierają z powodu ciężkiego zakażenia (jeden zgon z posocznicy w wieku 5 lat (przypadek 28), inny z bakteryjnego zapalenia płuc w wieku 5 lat,6inny z posocznicy w wieku 6 lat2) lub z powodu braku leczenia niewydolności nerek (pacjenci 1 i 2 zmarli w wieku 8 lat z powodu niewydolności nerek, pacjent 4 w wieku 5 lat z embolizmem płucnym4), przechodzą do schyłkowej niewydolności nerek w wieku 5 lat (przypadki 1, 2 i 311) do 15 lat (przypadek 18) i przeszczep nerki jest wymagane.
Pozytonowa tomografia emisyjna wykazała wady perfuzji tętnic mózgowych i móżdżkowych u trzech przeszczepionych pacjentów z przemijającymi atakami niedokrwiennymi (przypadki 1, 2 i 311), a zjawisko moyamoya opisano u kolejnych trzech pacjentów.14,15 jeden pacjent zmarł w wieku 8 lat z powodu choroby naczyń mózgowych (przypadek 211). Pozostali żyli w wieku od 313 do 15 lat (przypadek 18).
w grupie 2 zespół nerczycowy rozpoczyna się późno, u dzieci w wieku od 4 lat (przypadek 54) do 12 lat (przypadek 212), u których dopiero wtedy stwierdzono dysplazję spondyloepiphyseal I komórkowy niedobór odporności (niewymieniony w przypadku 511 lub 112). Przebieg choroby nerek jest podobny, ale zgłaszano częściową remisję białkomoczu (przypadek 511). Przewlekła niewydolność nerek wymagała dializy lub przeszczepu nerki w wieku od 6 lat (przypadek 54) do 22 lat (przypadek 212). Jeden pacjent zmarł w wieku 10 lat z powodu zapalenia płuc wywołanego wirusem cytomegalii i zapalenia mózgu,w wieku 10 lat, a drugi w wieku 12 lat z powodu ostrego obrzęku płuc podczas hemodializy (przypadek 112). Pozostali żyją w wieku od 9 lat (przypadek 511 i przypadek 54) do 23 lat (przypadek 212).
autosomalne dziedziczenie recesywne jest zwykle sugerowane dla dysplazji immuno-kostnej. Przeglądając dane rodzinne we wszystkich opisach przypadków występuje jedna para sib w grupie 1 (przypadki 1 i 24), dwie pary spokrewnione,15 i jeden nawrót (przypadek 24) u czworga dzieci urodzonych po proband. Przed narodzinami probanda istnieją doniesienia o 11 ciąż z czterema martwymi narodzinami i siedmioma zdrowymi dziećmi. W grupie 2, jest jeden przypadek pary pierwszych kuzynów, którzy mieli troje dotkniętych dzieci.12 jedyne dziecko urodzone po dotknięciu probandu, a także jedno z trójki starszych dzieci.Dziedziczenie nie jest zatem jeszcze jasne, ale ryzyko nawrotu wynoszące 25% powinno być podane rodzicom dzieci z dysplazją immuno-kostną.
wiek wystąpienia choroby jest podobny w rodzinach, na przykład para sib z prenatalnym onset4 i trzy SIB z późnym początkiem.Jednakże z powyższego opisu obu wariantów różnice nie są uderzające i diagnoza dysplazji immuno-kostnej powinna odnosić się do nich wszystkich, chociaż w celu ustalenia rokowania dla drugiego chorego dziecka należy wziąć pod uwagę fenotyp probanda.
jedyny opis patologii chondro-kostnej (przypadek 24) wykazał zmniejszoną celulozowość chrząstki spoczynkowej, z nieregularnymi gniazdami chondrocytów poniżej strefy wzrostu i nieprawidłowym tworzeniem kości śródchrzęstnej z całkowitym brakiem kolumnizacji.
badanie immunologiczne pacjenta z dysplazją immunosupresyjno-kostną Schimke opisane w niniejszym opisie przypadku, przeprowadzone bez leczenia immunosupresyjnego, wykazało nawracającą limfopenię z utrzymującą się redukcją limfocytów T i wadliwą funkcją odporności komórkowej. Liczba i funkcja komórek B I NK były prawidłowe. W niektórych przypadkach hipogammaglobulinemię przypisywano utrzymującej się białkomoczu.
komórkowy niedobór odporności jest zwykle opisywany jako nawracająca limfopenia i zmniejszona stymulacja do mitogenów, często z niepowodzeniem w badaniu cytogenetycznym próbek krwi. Istnieją wcześniejsze dowody na zmniejszenie liczby limfocytów T4,6, 7, 9, 12 wraz ze zmniejszeniem liczby limfocytów T CD4+.4,7,10,12 odsetek aktywowanych i pamięciowych limfocytów T był zwiększony, a limfocyty T CD3+ krwi obwodowej wykazywały nieprawidłowo wysoki odsetek TCR γδ i zmniejszony TCR αβ (przypadek 34). Wzrost niedojrzałych limfocytów tγδ TCR CD3 + we krwi obwodowej może odzwierciedlać defekt wewnątrzmacicznego różnicowania limfocytów T lub szlaków selekcji.4 badanie histologiczne jednej grasicy (przypadek 14) wykazało występowanie innych niedoborów odporności komórek T.
postępująca choroba nerek jest opisywana jako kompleks immunologiczny zapalenie nerek z białkomoczem, które rozwija się do ogniskowej i segmentowej miażdżycy kłębuszków nerkowych i przewlekłej niewydolności nerek. Badania histologiczne i ultrastrukturalne nerek zostały opisane zarówno na podstawie biopsji, jak i podczas sekcji.
chociaż występuje tylko łagodny białkomocz, wspomina się o minimalnym zespole nerczycowym zmian 13 lub o błonach podstawnych kłębuszkowych pętli kapilarnych pokrytych rozszerzonymi procesami stóp podocytów otaczających kropelki białka z lekko szeroką matrycą mezangialną, która zawiera osady odpornościowe liczniejsze i większe w regionie mezangialnym (przypadek 14). Jest to podobne do opisu łagodnego wzrostu mezangium w niektórych kłębuszkach i ogniskowej akumulacji kulistej materiału hialinowego w kapsułce Bowmana.10
w zespole nerczycowym biopsje nerek opisywano jako wykazujące rozległe wymazanie i fuzję procesów podocytów, kanalików z materiałem jednorodnym i umiarkowanym włóknieniem śródmiąższowym, 6zwiększoną macierzą mezangialną z niespójną proliferacją komórek śródkapilarnych (przypadek 112) lub zwiększoną macierzą mezangialną i celulozą w większości kłębuszków nerkowych,wiele z segmentalną lub całkowitą hialinizacją, ogniskowym zanikiem kanalików nerkowych i zwiększonym włóknistym śródmiąższem.9,10 często odnosi się tylko do ogniskowej i segmentowej miażdżycy kłębuszków nerkowych.5,8,11,14,15
po schyłkowej niewydolności nerek próbki pobrane z biopsji opisywane są jako ogniskowa segmentowa miażdżyca kłębuszków nerkowych z ogniskami zaniku kanalików nerkowych i zwłóknienia śródstopia (przypadek 18), a w badaniach z sekcji zwłok wymienia się rozsiane i globalne stwardnienie rozsiane, zanikowe lub szerokie kanaliki, włóknienie śródstopia oraz zagęszczone i hialinizowane tętnice (przypadki 1 i 24).
zwiększone wydalanie siarczanu chondroityny z moczem, po raz pierwszy zgłoszone przez Schimke i wsp. 2, nie występowało u żadnego z pozostałych pacjentów z dysplazją immuno-kostną, z wyjątkiem tego opisanego tutaj i dwóch przypadków, w których stwierdzono nieznaczne zwiększenie stężenia mukopolisacharydów w moczu, składających się z siarczanu chondroityny-6 i siarczanu chondroityny-4 (przypadek 14,7). Zniknął również w probandzie opisanym przez Schimke w miarę starzenia się.1
etiologia i fizjopatologia dysplazji immuno-kostnej Schimke pozostają nieznane. Chociaż jest prawdopodobne, że pierwotna choroba immunologiczna może wpływać na nerki, trudniej jest zaakceptować, że może zakłócać wzrost kości począwszy od porodu, jak to ma miejsce w ciężkim spektrum choroby.