wprowadzenie
w 2012 roku na całym świecie odnotowano 527 600 nowych przypadków raka szyjki macicy i 265 700 zgonów. Jest drugą najczęściej diagnozowaną chorobą nowotworową i trzecią najczęstszą przyczyną zgonów nowotworowych wśród kobiet w krajach słabiej rozwiniętych .
radioterapia radykalna jest skuteczna u pacjentów z lokalnym-regionalnym ograniczonym rakiem szyjki macicy w dowolnym stadium. Leczenie musi być starannie dostosowane do pacjenta i stopnia choroby, ale zwykle składa się z połączenia napromieniowania wiązką zewnętrzną i brachyterapii .
znaczenie brachyterapii w leczeniu nieuszkodzonego raka szyjki macicy jest bezsporne. Wyniki wskazują, że brachyterapia z wysoką dawką (HDR) zapewniła skuteczne leczenie w ciągu ostatnich 3 dekad i jest akceptowalną alternatywą dla brachyterapii z niską dawką (LDR) DLA IMPLANTÓW radiacyjnych wewnątrzgałkowych .
anestezjolog jest ważnym członkiem zespołu brachyterapii. Rozszerzenie szyjki macicy można wykonać przy użyciu znieczulenia ogólnego, regionalnego lub miejscowego bloku. Rodzaj wybranego znieczulenia zależy od przyczyny zabiegu, a także historii medycznej pacjenta .
w większości ośrodków brachyterapia HDR do macicy szyjki macicy jest podawana w 3-6 frakcjach raz lub dwa razy w tygodniu . Frakcjonowanie leczenia zwiększa ryzyko powikłań wynikających ze znieczulenia (np. powikłania sercowo-naczyniowe, oddechowe i neurologiczne) i rozszerzenia szyjki macicy (np. uszkodzenie szyjki macicy, krwawienie i perforacja macicy).
przez długi czas wiele ośrodków używało uniwersalnego rękawa szyjnego lub rękawa Smit. Tuleja szyjna to plastikowa rurka z otworami drenażowymi, która jest wprowadzana przez szyjkę macicy do macicy i zszywana na miejscu przed pierwszym zabiegiem. Z rękawem Smit szyjka macicy pozostaje Rozszerzona. Rękaw Smit jest przeznaczony do leczenia frakcjonowanego i pozostaje na miejscu przez cały czas leczenia, aby zapewnić łatwość ponownego zakładania tandomu wewnątrzmacicznego i działa jako korek szyjki macicy.
celem naszej pracy było wprowadzenie nowej metody utrzymywania rozszerzonego kanału szyjki macicy po pierwszej frakcji brachyterapii HDR, aby uniknąć znieczulenia i rozszerzenia szyjki macicy podczas kolejnych aplikacji. Staramy się wprowadzić nowy rękaw szyjny, który może być substytutem znanych już gotowych.
pacjenci i metody
naszymi kandydatami byli pacjenci z rakiem szyjki macicy w stadium Ib2-IIIb, poddawani chemio-radioterapii w celu radykalnej intencji z radioterapią zewnętrzną (ebrt) w dawce 45gy/25frakcji w ciągu 5 tygodni jednocześnie z cotygodniową cisplatyną. Po EBRT, MRI miednica została wykonana w celu oceny pacjenta przed brachyterapii.
w pierwszym zastosowaniu brachyterapii HDR: w znieczuleniu ogólnym przeprowadzono badanie pochwy, odbytnicy i dwumianu w celu oceny odpowiedzi guza na równoczesną chemioradiację i oceny przydatności przypadku do brachyterapii. Jeśli pacjent zdecydowano się na brachyterapię, a szyjka macicy nie była krucha lub martwicza (tj. może trzymać szwy), będzie kwalifikować się do naszej techniki.
wykonano rozszerzenie szyjki macicy (w znieczuleniu ogólnym). Przecięto proksymalny 4 cm 3-drożny lateksowy cewnik moczowy. Tak więc stworzy rurkę z 2 otwartymi końcami (tworząc nową rurkę szyjną) (ryc. 1), wprowadzoną do kanału szyjki macicy, a jej dalszy koniec został przymocowany do szyjki macicy za pomocą 3 prostych jedwabnych szwów.
ryc. 1: bliższy koniec trójdrożnego cewnika Foleya i Nowy Rękaw szyjny.
Tandem macicy został wprowadzony do macicy przez nową rurkę szyjną, a następnie wprowadzono dwa jajniki pochwy o odpowiedniej wielkości i przymocowano do tandomu macicy. Pochwa była wypełniona smarowaną gazą, aby zamocować aplikator i wyprzeć pęcherz i odbytnicę.
środek kontrastowy wstrzykiwano do pęcherza moczowego przez cewnik Foleya, a także do odbytnicy przez cewnik Nelatona doodbytniczego. W celu oceny aplikacji wykonano tomografię komputerową miednicy oraz obliczono obraz trójwymiarowy. Po otrzymaniu pierwszej dawki brachyterapii, aplikator został usunięty i nowa rurka szyjna została ustalona na miejscu. Tomografia komputerowa miednicy została powtórzona i zrekonstruowana w widoku strzałkowym i koronalnym (ryc. 2) w celu oceny położenia rurki szyjnej i drożności, a także przebadania pacjenta pod kątem ewentualnych powikłań w obrębie miednicy.
Rysunek 2: osiowe, strzałkowe i koronalne obrazy CT z nowym rękawem szyjnym na miejscu.
pomiędzy frakcjami pacjent został poinstruowany, aby co drugi dzień wykonywać antyseptyczne bicze dopochwowe i obserwować krwawienie z pochwy, wydzielinę, ból miednicy lub objawy konstytucyjne.
w drugiej sesji brachyterapii HDR zabieg wykonano bez znieczulenia ogólnego. W razie potrzeby stosowano sedację i działanie przeciwbólowe (Midazolam i Fentanyl), a pacjent był badany za pomocą wziernika dopochwowego w celu sprawdzenia nowej rurki szyjnej i potwierdzenia jej obecności i utrwalenia na miejscu. Ścięgno macicy zostało wprowadzone przez nową rurkę szyjną do macicy i procedura została zakończona jak zwykle.
w ostatniej sesji brachyterapii HDR, z tylko sedacją i analgezją, nową rurkę szyjki macicy usunięto przez przecięcie szwów i natychmiast wstawiono tandom macicy do macicy (kanał szyjki macicy był nadal rozszerzony) i procedura została zakończona jak zwykle.
pacjent otrzymał 21gy w 3 frakcjach tygodniowych (7Gy na frakcję) przepisanych do punktu A, a leczenie przeprowadzono za pomocą zdalnej Maszyny do załadunku HDR z pojedynczym źródłem krokowym I192. Nową rurkę szyjną pozostawiono pacjentowi przez 2 tygodnie (okres między 1.A 3. frakcją).
wyniki
łącznie wykonano 9 aplikacji brachyterapii HDR U 3 chorych na raka szyjki macicy. Dla każdego pacjenta: pierwsza aplikacja była wykonywana w znieczuleniu ogólnym, natomiast druga i trzecia aplikacja była wykonywana bez znieczulenia ogólnego (podano analgezję i sedację). Tandem macicy został wprowadzony łatwo i prawidłowo z nową rurką szyjki macicy na miejscu. Ułamki podawano raz w tygodniu.
nie wystąpiły żadne działania niepożądane ani powikłania podczas wkładania, mocowania lub usuwania nowej rurki szyjnej. Ponadto pacjenci nie narzekali na żadne krwawienie z pochwy, nietypowe objawy miednicy lub objawy konstytucyjne pomiędzy frakcjami.
czas użyty do pierwszej aplikacji został wydłużony o około 20 minut potrzebnych do zamocowania nowej rurki szyjnej. W drugiej i trzeciej frakcji czas zmniejszono o 30 minut każda z powodu unikania znieczulenia ogólnego (co jest czasem potrzebnym do indukcji i powrotu do zdrowia ze znieczulenia ogólnego).
ocena aplikacji za pomocą tomografii komputerowej z aplikatorami na miejscu wykazała, że Nowy Rękaw szyjny nie zakłócał osiągnięcia idealnego zastosowania wewnątrzgałkowego.
pierwszym pacjentem wykonanym przy użyciu tej nowej techniki było wysokie ryzyko znieczulenia ogólnego i wykonaliśmy pierwszą aplikację brachyterapii i wprowadzenie nowego rękawa szyjnego pod ścisłymi środkami ostrożności niezbędnymi dla takich pacjentów. Drugi i trzeci wniosek wykonano bez znieczulenia ogólnego, stąd pacjent był chroniony przed zagrożeniami.
dyskusja
Literatura na temat analgezji i znieczulenia w brachyterapii wzrosła w ostatnich latach, ale nadal jest ograniczona. Szeroka gama metod sedacji (Brak do znieczulenia rdzeniowego lub ogólnego) została zastosowana podczas podawania wewnątrzgałkowej brachyterapii HDR w raku szyjki macicy . Każda technika ma swoją zaletę, a także pewne wady .
Benrath i wsp. przeglądali 1622 procedur znieczulających stosowanych do brachyterapii. Powikłania znieczulenia ogólnego udokumentowano u 35% pacjentów. Powikłania były zdominowane przez incydenty sercowo-naczyniowe, to znaczy niedociśnienie u 33% i bradykardię U 20%. Nudności pooperacyjne odnotowano u 3%, a wymioty u 1,3%. U dwóch pacjentów rozwinął się skurcz krtani. W znieczuleniu regionalnym: niedociśnienie wystąpiło u 10%, bradykardia u 10%, a problemy techniczne (jak wielokrotne próby nakłucia, nakłucie opony twardej lub krwawe nakłucie) U 4% .
aby ocenić związek między zastosowaniem znieczulenia a dawką do narządów zagrożonych (OAR) u pacjentów poddawanych brachyterapii z powodu raka szyjki macicy, Anker i wsp. przeanalizowano 179 zabiegów wykonanych dla 31 pacjentów. Na ogół zmniejszenie dawki wiosła wiązało się ze zwiększeniem wielkości jajnika, zwiększeniem długości tandemu i wcześniejszym numerem implantu. Stosowanie znieczulenia nie było skorelowane z żadną z tych korzystnych cech procedury. Doszli do wniosku, że stosowanie znieczulenia nie koreluje ze zmniejszoną dawką wiosła .
opisano dwie metody, które unikają wielokrotnego znieczulenia w przypadku zabiegów seryjnych. Po pierwsze, tuleję szyjną można wstawić w znieczuleniu ogólnym podczas początkowego leczenia . Jednak 26% pacjentów nadal odczuwało silny ból macicy, który został złagodzony przez podtlenek azotu . Po drugie, można wprowadzić rozszerzacze osmotyczne w celu rozszerzenia szyjki macicy przed włożeniem aplikatorów. Obie metody są szczególnie przydatne u pacjentów niezdolnych do leczenia.
rozszerzacze osmotyczne (laminarias) zostały wykorzystane do stopniowego nieumatycznego rozszerzania kanału szyjki macicy w różnych procedurach wewnątrzmacicznych; jednak technika ta nie została dobrze przyjęta w brachyterapii ginekologicznej. W badaniu wstępnym przeprowadzono trzynaście zabiegów brachyterapii u 6 pacjentów. Rozszerzacz osmotyczny (laminaria syntetyczna) został wprowadzony do szyjki macicy na 1012 godzin przed każdym zabiegiem brachyterapii i usunięty tuż przed zabiegiem. Wszystkie zabiegi wykonano bez znieczulenia ogólnego / Regionalnego. Dyskomfort był minimalny we wszystkich przypadkach i nie było powikłań wewnątrz – lub pooperacyjnych. To wstępne badanie sugeruje, że technika ta może zmniejszyć chorobowość związaną z leczeniem, skrócić czas zabiegu, ułatwić wewnątrzmaciczne wprowadzenie tandemu i umożliwić dostarczenie odpowiedniej radioterapii u pacjentów, którzy nie tolerują znieczulenia ogólnego/Regionalnego .
w niektórych ośrodkach stosowano rękawy szyjkowe Universal i Smit, aby uniknąć powtarzającego się znieczulenia ogólnego po pierwszym zastosowaniu brachyterapii w raku szyjki macicy. Te gotowe rękawy nie są łatwo dostępne dla wszystkich ośrodków i czasami nie mogą być dostarczone pacjentom z powodów finansowych lub technicznych.
nasz nowy rękaw szyjny jest tani i łatwo dostępny we wszystkich ośrodkach. Co więcej, jego mocowanie i usuwanie było możliwe jako uniwersalne lub Smit rękawy szyjne. Według naszej wiedzy jest to pierwszy raport (nie znaleziono żadnego wcześniejszego raportu w przeglądzie literatury) opisujący tę nową rurkę szyjną, która ma być używana zamiast znanego rękawa Smitha.
nową rurkę szyjną pozostawiono pacjentowi na 2 tygodnie, a elastyczna i ściśliwa szyjka macicy nie była wystarczająco otwarta, aby umożliwić wstępujące zakażenie macicy w tym okresie. Ponadto instruujemy pacjenta, aby utrzymać higienę pochwy i stosować antyseptyczne bicze dopochwowe, aby zmniejszyć częstość infekcji. Żaden z naszych 3 pacjentów (9 frakcji brachyterapii) nie rozwinął zakażenia macicy.
aby zminimalizować ostre powikłania obserwowane w obecnym systemie brachyterapii HDR, Petereit et al., zalecany krótszy czas trwania w gabinecie brachyterapii . Obciążenie pracą onkologa radiacyjnego wykonującego Rozszerzanie szyjki macicy i wkładanie aplikatora brachyterapii HDR zostało zwiększone w pierwszej sesji ze względu na wysiłek wykonany w celu zamocowania nowego rękawa szyjnego na miejscu za pomocą szwów. Uważamy, że ten wysiłek będzie mniejszy z czasem ze względu na krzywą uczenia się. To zwiększone obciążenie pracą w pierwszej sesji zostało zrekompensowane zmniejszonym wysiłkiem w drugiej i trzeciej frakcji. Obciążenie pracą anestezjologa zostało znacznie zmniejszone w drugiej i trzeciej frakcji. Ryzyko znieczulenia ogólnego uniknięto w drugiej i trzeciej frakcji i jest to wielka zaleta tej nowej techniki, szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka.
Tuleja szyjna ma ogólnie zalety i wady, które można podsumować w następujący sposób:
zalety: (1) wyeliminuj wiele rozszerzeń szyjki macicy, a tym samym mniejszą potrzebę znieczulenia. (2) zmniejszone ryzyko perforacji. (3) krótszy czas leczenia dzięki szybszemu wstawianiu. (4) łatwiejsze wstawki dla brachyterapeuty.
: (1) potencjalny dyskomfort/ból pacjenta pomiędzy sesjami. (2) rękaw musi być przyszyty na szyjce macicy, która może się zgnieść, a Rękaw nie pozostanie na miejscu. (3) trudne/niemożliwe dla zaawansowanych przypadków. (4) potencjalnie więcej urazów / lęku/znieczulenia, zwłaszcza jeśli Rękaw nie pozostaje na miejscu.
wniosek
jest to prosta nowa technika ułatwiająca wprowadzenie tandemu macicy bez znieczulenia ogólnego. Stosując tę technikę, pacjenci mogą być chronione przed zagrożeniami znieczulenia ogólnego (zwłaszcza u pacjentów ryzykownych) i czas zaoszczędzony podczas aplikacji brachyterapii. Ta nowa rura szyjki macicy jest tak bezpieczna i ma zastosowanie jak Tuleja szyjki macicy; jest jednak bardziej dostępna i tańsza.