Nouvelle technique pour éviter l’anesthésie générale pendant la curiethérapie pour le cancer du col de l’utérus

Introduction

On a estimé que 527 600 nouveaux cas de cancer du col de l’utérus et 265 700 décès dans le monde en 2012. C’est le deuxième cancer le plus souvent diagnostiqué et la troisième cause de décès par cancer chez les femmes dans les pays moins développés.

La radiothérapie radicale est efficace pour les patients atteints d’un cancer du col de l’utérus confiné local-régional à tout stade. Le traitement doit être soigneusement adapté au patient et à l’étendue de la maladie, mais consiste généralement en une combinaison d’irradiation par faisceau externe et de curiethérapie.

L’importance de la curiethérapie dans le traitement curatif du cancer du col de l’utérus intact est incontestable. Les résultats indiquent que la curiethérapie à haut débit de dose (HDR) a fourni un traitement efficace au cours des 3 dernières décennies et constitue une alternative acceptable à la curiethérapie à faible débit de dose (LDR) pour les implants de rayonnement intracavitaire.

L’anesthésiste est un membre vital de l’équipe de curiethérapie. La dilatation cervicale peut être effectuée en utilisant une anesthésie générale, régionale ou locale. Le type d’anesthésie choisi dépend de la raison de la procédure ainsi que des antécédents médicaux du patient.

Dans la plupart des centres, la curiethérapie HDR du col utérin est administrée en 3 à 6 fractions une ou deux fois par semaine. Le fractionnement du traitement augmente le risque de complications dues à l’anesthésie (p. ex. complications cardiovasculaires, respiratoires et neurologiques) et à la dilatation cervicale (p. ex. lacération du col de l’utérus, saignement et perforation utérine).

Pendant longtemps, de nombreux centres ont utilisé le manchon cervical universel ou le manchon Smit. Le manchon cervical est un tube en plastique avec des trous de drainage qui est inséré à travers le col de l’utérus dans l’utérus et suturé en place avant le premier traitement. Avec le manchon Smit, le col de l’utérus reste dilaté. Le manchon Smit est conçu pour le traitement fractionné et reste en place tout au long du traitement pour faciliter la réinsertion du tandom intra-utérin et agit comme un bouchon cervical.

Le but de nos travaux était d’introduire une nouvelle méthode maintenant le canal cervical dilaté après la première fraction de curiethérapie HDR pour éviter l’anesthésie et la dilatation cervicale lors des applications ultérieures. Nous essayons d’introduire un nouveau manchon cervical qui peut remplacer ceux bien connus prêts à l’emploi.

Patients et méthodes

Nos candidats étaient des patients cancéreux du col de l’utérus, au stade Ib2-IIIb, ayant reçu une chimio-radiothérapie à intention radicalaire avec une dose de radiothérapie par faisceau externe (EBRT) de 45Gy / 25Fractions sur 5 semaines concomitantes avec du Cisplatine hebdomadaire. Après l’EBRT, une IRM du bassin a été effectuée pour évaluer le patient avant la curiethérapie.

Dans la première application de curiethérapie HDR: sous anesthésie générale, un examen par voie vaginale, rectale et bimanuelle a été effectué pour évaluer la réponse de la tumeur à la chimioradiation concomitante et évaluer l’adéquation du cas à la curiethérapie. Si la patiente a été décidée à recevoir une curiethérapie et que le col de l’utérus n’était pas friable ou nécrotique (c’est-à-dire qu’il peut contenir des sutures), elle sera éligible à notre technique.

Une dilatation cervicale a été effectuée (sous anesthésie générale). Les 4 cm proximaux du cathéter urinaire Foley en latex à 3 voies ont été coupés. Ainsi, il fera un tube à 2 extrémités ouvertes (faisant le nouveau tube cervical) (Figure 1), inséré dans le canal cervical et son extrémité distale a été fixée au col de l’utérus par 3 sutures de soie simples.

Un tandem utérin a été inséré dans l’utérus à travers le nouveau tube cervical, puis deux ovoïdes vaginaux de taille appropriée ont été introduits et fixés au tandom utérin. Le vagin était emballé avec de la gaze lubrifiée pour fixer l’applicateur et déplacer la vessie et le rectum.

Des produits de contraste ont été injectés dans la vessie par le cathéter de Foley urinaire et également dans le rectum par le cathéter de Nélaton rectal. Un scanner du bassin a été effectué pour évaluer l’application et un calcul basé sur l’image CT 3D a été effectué. Après que le patient a reçu la 1ère dose de curiethérapie, l’applicateur a été retiré et le nouveau tube cervical a été laissé fixe en place. La tomodensitométrie du bassin a été répétée et reconstruite en vue sagittale et coronale (figure 2) pour évaluer la position et la perméabilité du tube cervical et également dépister toute complication pelvienne chez le patient.

Entre les fractions, on a demandé à la patiente de faire des douches vaginales antiseptiques tous les deux jours et d’observer des saignements vaginaux, des pertes, des douleurs pelviennes ou des symptômes constitutionnels.

Dans la deuxième session de curiethérapie HDR, la procédure a été effectuée sans anesthésie générale. Une sédation et une analgésie (Midazolam et Fentanyl) ont été utilisées si nécessaire et la patiente a été examinée à l’aide d’un spéculum vaginal pour inspecter le nouveau tube cervical et confirmer sa présence et sa fixation en place. Le tendon utérin a été inséré à travers le nouveau tube cervical dans l’utérus et la procédure s’est terminée comme d’habitude.

Lors de la dernière séance de curiethérapie HDR, avec sédation et analgésie uniquement, le nouveau tube cervical a été retiré en coupant les sutures et immédiatement le tandom utérin a été inséré dans l’utérus (le canal cervical était encore dilaté) et la procédure s’est terminée comme d’habitude.

Le patient a reçu 21Gy en 3 fractions hebdomadaires (7Gy par fraction) prescrites au point A et le traitement a été effectué à l’aide d’une machine d’après-chargement à distance HDR avec une seule source de progression I192. Le nouveau tube cervical a été laissé chez le patient pendant 2 semaines (période comprise entre la 1ère et la 3ème fractions).

Résultats

Au total: 9 applications de curiethérapie HDR ont été effectuées pour 3 patients cancéreux du col de l’utérus. Pour chaque patient: la première application a été faite sous anesthésie générale tandis que les 2ème et 3ème applications ont été faites sans anesthésie générale (analgésie et sédation ont été administrées). Le tandem utérin a été inséré facilement et correctement avec le nouveau tube cervical en place. Les fractions étaient données une fois par semaine.

Aucun effet secondaire ou complication n’est survenu lors de l’insertion, de la fixation ou du retrait du nouveau tube cervical. En outre, les patients ne se sont plaints d’aucun saignement vaginal, de symptômes pelviens inhabituels ou de symptômes constitutionnels entre les fractions.

Le temps utilisé pour la première application a été augmenté d’environ 20 minutes nécessaires à la fixation du nouveau tube cervical. Dans les deuxième et 3e fractions, le temps a été diminué de 30 minutes chacune en raison de l’évitement de l’anesthésie générale (qui est le temps nécessaire pour l’induction et la récupération de l’anesthésie générale).

L’évaluation des applications par tomodensitométrie avec des applicateurs en place a révélé que le nouveau manchon cervical n’interférait pas avec la réalisation d’une application intracavitaire idéale.

Le premier patient à utiliser cette nouvelle technique présentait un risque élevé d’anesthésie générale et nous avons effectué la première application de curiethérapie et l’insertion du nouveau manchon cervical sous les précautions strictes nécessaires à ces patients. Les 2ème et 3ème applications ont été faites sans anesthésie générale; le patient a donc été protégé de ses dangers.

Discussion

La littérature sur l’analgésie et l’anesthésie en curiethérapie a augmenté au cours des dernières années, mais reste limitée. Un large éventail de méthodes de sédation (aucune à l’anesthésie rachidienne ou générale) a été utilisé lors de l’administration de curiethérapie intracavitrice HDR pour le cancer du col utérin. Chaque technique a ses propres avantages et quelques inconvénients également.

Benrath et al ont passé en revue 1622 procédures anesthésiques utilisées pour la curiethérapie. Les complications de l’anesthésie générale ont été documentées dans 35% des cas. Les complications étaient dominées par les incidents cardiovasculaires, c’est-à-dire l’hypotension dans 33% et la bradycardie dans 20%. Des nausées postopératoires ont été rapportées dans 3 % des cas et des vomissements dans 1,3 % des cas. Deux patients ont développé un laryngospasme. Pour l’anesthésie régionale: hypotension survenue à 10%, bradycardie à 10% et problèmes techniques (tentatives de ponction multiples, ponction de la dure-mère ou ponction sanglante) à 4%.

Pour évaluer la relation entre l’utilisation de l’anesthésie et la dose aux organes à risque (RAO) chez les patients subissant une curiethérapie pour un cancer du col de l’utérus, Anker et al. examen de 179 procédures effectuées pour 31 patients. En général, une diminution de la dose de RAME était associée à une augmentation de la taille ovoïde, à une augmentation de la longueur du tandem et à un nombre d’implants plus précoce. L’utilisation de l’anesthésie n’était corrélée à aucune de ces caractéristiques favorables de la procédure. Ils ont conclu que l’utilisation de l’anesthésie n’était pas corrélée à une diminution de la dose de RAME.

Deux méthodes ont été décrites qui évitent l’anesthésie répétée pour les traitements en série. Tout d’abord, un manchon cervical à demeure peut être inséré sous anesthésie générale pendant le traitement initial. Cependant, 26% des patients présentaient encore de fortes douleurs utérines soulagées par le protoxyde d’azote. Deuxièmement, des dilatateurs osmotiques peuvent être introduits pour dilater le col de l’utérus avant l’insertion des applicateurs. Les deux méthodes sont particulièrement utiles chez les patients médicalement inaptes.

Des dilatateurs osmotiques (laminarias) ont été utilisés pour la dilatation progressive non traumatique du canal cervical pour diverses procédures intra-utérines; cependant, cette technique n’a pas été bien acceptée en curiethérapie gynécologique. Dans une étude préliminaire, treize procédures de curiethérapie ont été effectuées chez 6 patients. Un dilatateur osmotique (laminaires synthétiques) a été inséré dans l’os cervical 1012 heures avant chaque procédure de curiethérapie et retiré juste avant l’intervention. Toutes les procédures ont été effectuées sans anesthésie générale / régionale. L’inconfort était minime dans tous les cas et il n’y avait pas de complications intra ou postopératoires. Cette étude préliminaire suggère que cette technique peut réduire la morbidité associée au traitement, raccourcir le temps de procédure, faciliter l’insertion intra-utérine en tandem et permettre l’administration d’une radiothérapie adéquate chez les patients qui ne tolèrent pas l’anesthésie générale / régionale.

Des manchons cervicaux universels et Smit ont été utilisés dans certains centres pour éviter une anesthésie générale répétée après la première application de curiethérapie dans le cancer du col de l’utérus. Ces manchons prêts à l’emploi ne sont pas facilement accessibles à tous les centres et ne peuvent parfois pas être fournis aux patients pour des raisons financières ou techniques.

Notre nouveau manchon cervical est bon marché et facilement disponible dans tous les centres. De plus, sa fixation et son retrait étaient réalisables en tant que manchons cervicaux universels ou Smit. À notre connaissance, il s’agit du 1er rapport (aucun rapport précédent n’a été trouvé dans la revue de la littérature) décrivant ce nouveau tube cervical à utiliser à la place du fameux manchon Smith.

Le nouveau tube cervical a été laissé chez la patiente pendant 2 semaines et étant élastique et compressible, le col n’a pas été suffisamment ouvert pour permettre une infection utérine ascendante pendant cette période. En outre, nous demandons au patient de maintenir une hygiène vaginale et d’utiliser des douches vaginales antiseptiques pour diminuer l’incidence de l’infection. Aucun de nos 3 patients (9 fractions de curiethérapie) n’a développé d’infection utérine.

Afin de minimiser les complications aiguës observées dans le présent système de curiethérapie HDR, Petereit et al., durée plus courte recommandée dans la suite de curiethérapie. La charge de travail pour le radio-oncologue effectuant la dilatation cervicale et l’insertion de l’applicateur de curiethérapie HDR a été augmentée lors de la 1ère séance en raison des efforts déployés pour fixer le nouveau manchon cervical en place par des sutures. Nous pensons que cet effort sera moindre avec le temps en raison de la courbe d’apprentissage. Cette charge de travail accrue en 1ère session a été compensée par une diminution des efforts dans les 2ème et 3ème fractions. La charge de travail de l’anesthésiste a considérablement diminué dans les deuxième et troisième fractions. Le risque d’anesthésie générale a été évité dans les deuxième et troisième fractions et c’est un grand avantage de cette nouvelle technique, en particulier chez les patients à haut risque.

Le manchon cervical, en général, présente des avantages et des inconvénients qui peuvent être résumés comme suit:

Avantages: (1) Éliminer les dilatations multiples du col de l’utérus et donc moins besoin d’anesthésie. (2) Diminution du risque de perforation. (3) Temps de traitement plus court en raison d’une insertion plus rapide. (4) Insertions plus faciles pour le curiethérapeute.

Inconvénients: (1) Inconfort / douleur potentiel du patient entre les séances. (2) La manche doit être suturée sur le col de l’utérus qui peut s’affaisser et la manche ne restera pas en place. (3) Difficile / impossible pour les cas avancés. (4) Potentiellement plus de traumatisme / anxiété / anesthésie, surtout si la manche ne reste pas en place.

Conclusion

Il s’agit d’une nouvelle technique simple facilitant l’insertion en tandem utérin sans anesthésie générale. Grâce à cette technique, les patients peuvent être protégés contre les risques d’anesthésie générale (en particulier chez les patients à risque) et gagner du temps lors des applications de curiethérapie. Ce nouveau tube cervical est aussi sûr et applicable que le manchon cervical Smit; cependant, il est plus disponible et moins cher.