Introduksjon
det var anslagsvis 527 600 nye livmorhalskreft tilfeller og 265 700 dødsfall over hele verden i 2012. Det er den nest vanligste diagnosen kreft og tredje ledende årsak til kreftdød blant kvinner i mindre utviklede land .
Radikal strålebehandling er effektiv for pasienter med lokal-regional begrenset livmorhalskreft i alle stadier. Behandlingen må være nøye tilpasset pasienten og i omfanget av sykdom, men består vanligvis av en kombinasjon av ekstern strålebestråling og brachyterapi .
betydningen av brachyterapi i kurativ behandling av intakt livmorhalskreft er ubestridelig. Resultatene indikerer At Høy Dose Rate (HDR) brachyterapi har gitt effektiv behandling de siste 3 tiårene, og er et akseptabelt alternativ Til LAV Dose Rate (LDR) brachyterapi for intrakavitære strålingsimplantater .
anestesilegen er et viktig medlem av brachyterapi teamet. Cervikal dilatasjon kan gjøres ved bruk av generell, regional eller lokal blokkbedøvelse. Hvilken type anestesi valgt avhenger av årsaken til prosedyren, samt pasientens medisinske historie .
I DE FLESTE sentre ER HDR brachyterapi til livmorhalsen uteri gitt i 3-6 fraksjoner en eller to ganger i uken . Fraksjonering av behandlingen øker risikoen for komplikasjoner fra anestesi (f.eks. kardiovaskulære, respiratoriske og nevrologiske komplikasjoner) og cervikal dilatasjon (f. eks. lacerasjon av livmorhalsen, blødning og livmorperforasjon).
i lang tid brukte mange sentre universal cervical sleeve eller Smit sleeve. Den cervikale hylsen er et plastrør med dreneringshull som settes inn gjennom livmorhalsen i livmoren og suges på plass før den første behandlingen. Med Smit ermet livmorhalsen forblir utvidet. Smit-hylsen er designet for fraksjonert behandling og forblir på plass i løpet av behandlingen for å gi enkel gjeninnsetting av intrauterin tandom og fungerer som en cervikal stopper.
målet med vårt arbeid var å introdusere en ny metode for å holde livmorhalskanalen utvidet etter den første hdr brachyterapifraksjonen for å unngå anestesi og cervikal dilatasjon under påfølgende applikasjoner. Vi prøver å introdusere en ny cervical ermet som kan være en erstatning for de kjente ferdige.
Pasienter Og Metoder
våre kandidater var kreft cervixpasienter, Stadium Ib2-Iiib, fikk kjemo-strålebehandling for radikal hensikt med ekstern strålebehandling (EBRT) dose på 45Gy / 25fraksjoner på 5 uker samtidig med ukentlig Cisplatin. ETTER EBRT BLE mr-bekkenet gjort for å evaluere pasienten før brachyterapi.
i DEN første hdr brachyterapi-applikasjonen: under generell anestesi ble det utført per vaginal, per rektal og bimanuell undersøkelse for å evaluere svulstens respons på samtidig kjemoradiering og evaluere sakens egnethet for brachyterapi. Hvis pasienten ble besluttet å motta brachyterapi og livmorhalsen ikke var sprø eller nekrotisk(dvs. kan holde suturer), vil hun være kvalifisert til vår teknikk.
Cervikal dilatasjon ble gjort (under generell anestesi). Den proksimale 4 cm av 3-veis latex urin Foley kateter ble kuttet. Så det vil lage et rør med 2 åpne ender (gjør det nye livmoderhalsrøret) (Figur 1), satt inn i livmorhalskanalen og dens distale ende ble festet til livmorhalsen med 3 enkle silke suturer.
Figur 1: den proksimale enden av 3-veis Foley kateter og den nye cervikale hylsen.
uterintandem ble satt inn i livmoren gjennom det nye livmoderhalsrøret og deretter ble to vaginale ovoider med passende størrelse introdusert og festet til uterintandomet. Skjeden ble pakket med smurt gasbind for å fikse applikatoren og forskyve blæren og endetarmen.
Kontrastmedier ble injisert i blæren gjennom Urin Foley kateter og også i rektum gjennom rektal nelaton kateter. CT scan bekkenet ble gjort for å evaluere programmet og 3D CT-bilde basert beregning ble gjort. Etter at pasienten fikk 1. brachyterapi-dose, ble applikatoren fjernet og det nye livmoderhalsrøret ble igjen festet på plass. CT-skanning bekkenet ble gjentatt og rekonstruert i sagittal og koronale visninger (Figur 2) for å evaluere cervical tube posisjon og åpenhet og også skjermen pasienten for eventuelle bekken komplikasjoner.
Figur 2: Aksiale, sagittale OG koronale CT-bilder med den nye cervikale hylsen på plass.
mellom fraksjoner ble pasienten instruert til å gjøre antiseptiske vaginale dusjer annenhver dag og observere vaginal blødning, utslipp, bekkenpine eller konstitusjonelle symptomer.
i DEN ANDRE HDR brachyterapi-økten ble prosedyren utført uten generell anestesi. Sedasjon og analgesi (Midazolam og Fentanyl) ble brukt om nødvendig, og pasienten ble undersøkt med vaginalspekulum for å inspisere den nye cervikalrøret og bekrefte dens tilstedeværelse og fiksering på plass. Uterin senen ble satt inn gjennom det nye livmoderhalsrøret i livmoren og prosedyren ble fullført som vanlig.
i den siste hdr brachyterapi-økten, med sedasjon og analgesi bare, ble det nye livmoderhalsrøret fjernet ved å kutte suturene og straks ble uterintandomet satt inn i livmoren (livmorhalskanalen ble fortsatt utvidet) og prosedyren ble fullført som vanlig.
pasienten fikk 21Gy i 3 ukentlige fraksjoner (7Gy per fraksjon) foreskrevet til punkt A og behandlingen ble gjort ved HJELP AV HDR remote afterloader machine med enkelt i192 stepping kilde. Det nye livmorhalsrøret ble igjen i pasienten i 2 uker(perioden mellom 1. og 3. fraksjon).
Resultater
totalt: 9 HDR brachyterapi applikasjoner ble gjort for 3 kreft cervix pasienter. For hver pasient: første søknad ble gjort under generell anestesi mens 2. og 3. søknad ble gjort uten generell anestesi (analgesi og sedasjon ble gitt). Uterintandemet ble satt inn enkelt og riktig med det nye livmoderhalsrøret på plass. Fraksjoner ble gitt en gang i uken.
det oppstod ingen bivirkninger eller komplikasjoner under innsetting, fiksering eller fjerning av ny cervikal slange. Også pasientene klaget ikke over vaginal blødning, uvanlige bekken symptomer eller konstitusjonelle symptomer mellom fraksjonene.
tid brukt til den første applikasjonen ble økt med ca 20 minutter som trengs for fiksering av det nye livmoderhalsrøret. I den andre og 3. fraksjonen ble tiden redusert med 30 minutter hver på grunn av unngåelse av generell anestesi (som er tiden som trengs for induksjon av og gjenoppretting fra generell anestesi).
Evaluering AV applikasjonene ved HJELP AV CT-skanning med applikatorer på plass viste at den nye cervical sleeve ikke forstyrret oppnåelsen av en ideell intrakavitær applikasjon.
den første pasienten som ble gjort ved hjelp av denne nye teknikken var høy risiko for generell anestesi, og vi gjorde den første brachyterapi-applikasjonen og innsetting av den nye cervical sleeve under strenge forholdsregler som var nødvendige for slike pasienter. 2. og 3. søknad ble gjort uten generell anestesi; dermed ble pasienten beskyttet mot farene.
Diskusjon
Litteratur om analgesi og anestesi i brachyterapi har økt de siste årene, men fortsatt begrenset. Et bredt spekter av sedasjonsmetoder (ingen til spinal eller generell anestesi) ble brukt under administrering AV intrakavitiv HDR brachyterapi for livmorhalskreft . Hver teknikk har sin egen fordel og noen ulemper også .
Benrath et al anmeldt 1622 bedøvende prosedyrer som brukes for brachyterapi. Komplikasjoner av generell anestesi ble dokumentert i 35%. Komplikasjoner ble dominert av kardiovaskulære hendelser, det vil si hypotensjon hos 33% og bradykardi hos 20%. Postoperativ kvalme ble rapportert hos 3% og oppkast hos 1,3%. To pasienter utviklet laryngospasme. For regional anestesi: hypotensjon forekom hos 10%, bradykardi hos 10% og tekniske problemer (som flere punkteringsforsøk, punktering av dura eller blodig punktering) hos 4% .
for å evaluere forholdet mellom anestesibruk og dose til organs-at-risk (OAR) hos pasienter som gjennomgår brachyterapi for livmorhalskreft, Anker et al. gjennomgått 179 prosedyrer gjort for 31 pasienter. Generelt var redusert OARDOSE forbundet med økt ovoid størrelse, økt tandemlengde og tidligere implantatnummer. Anestesibruk var ikke korrelert med noen av disse gunstige prosedyrekarakteristikkene. De konkluderte med at bruk av anestesi ikke korrelerte med redusert OARDOSE .
To metoder har blitt beskrevet som unngår gjentatt anestesi for serielle behandlinger. For det første kan en indwelling cervical sleeve settes inn under generell anestesi under den første behandlingen . Imidlertid opplevde 26% av pasientene fortsatt alvorlig livmor smerte som ble lettet av nitrogenoksid . For det andre kan osmotiske dilatatorer innføres for å utvide livmorhalsen før innsetting av applikatorene. Begge metodene er spesielt nyttige hos medisinsk uegnede pasienter .
Osmotiske dilatatorer (laminarias) har blitt brukt til gradvis nontraumatisk dilatasjon av livmorhalskanalen for ulike intrauterin prosedyrer; denne teknikken har imidlertid ikke blitt godt akseptert i gynekologisk brachyterapi. I en foreløpig studie ble tretten brachyterapi prosedyrer utført hos 6 pasienter. En osmotisk dilator (syntetisk laminaria) ble satt inn i livmorhalsen 1012 timer før hver brachyterapi-prosedyre og fjernet like før prosedyren. Alle prosedyrer ble utført uten generell / regional anestesi. Ubehag var minimal i alle tilfeller, og det var ingen intra-eller postoperative komplikasjoner. Denne foreløpige studien antyder at denne teknikken kan redusere behandlingsassosiert sykelighet, forkorte prosedyretiden, lette intrauterin tandeminnsetting og tillate levering av tilstrekkelig strålebehandling hos pasienter som ikke kan tolerere generell/regional anestesi .
Universal og Smit cervical ermer ble brukt i noen sentre for å unngå gjentatt generell anestesi etter den første brachyterapi-applikasjonen i kreft cervix. Disse ferdige ermene er ikke lett tilgjengelige for alle sentre og kan noen ganger ikke gis til pasientene på grunn av økonomiske eller tekniske årsaker.
Vår nye cervical ermet er billig og lett tilgjengelig i alle sentre. Videre sin fiksering og fjerning var mulig som den universelle Eller Smit cervical ermer. Så vidt vi vet er dette 1. rapport (ingen tidligere rapport ble funnet i litteraturgjennomgang) som beskriver dette nye livmoderhalsrøret som skal brukes i stedet for den velkjente smith-ermet.
det nye cervikale røret ble igjen i pasienten i 2 uker, og å være elastisk og komprimerbar ble livmorhalsen ikke holdt åpnet nok til å tillate stigende livmorinfeksjon i denne perioden. Vi instruerer også pasienten til å opprettholde vaginal hygiene og bruke antiseptiske vaginale dusjer for å redusere forekomsten av infeksjon. Ingen av våre 3 pasienter (9 brachyterapi fraksjoner) utviklet livmor infeksjon.
For å minimere akutte komplikasjoner observert i dagens HDR brachyterapi system, Petereit et al., anbefales kortere varighet i brachyterapi-pakken . Arbeidsbelastningen for stråling onkolog gjør cervical dilatasjon og innsetting AV HDR brachyterapi applikatoren ble økt i 1. økt på grunn av innsats gjort for å fikse den nye cervical ermet på plass ved suturer. Vi tror at denne innsatsen vil være mindre med tiden på grunn av læringskurven. Denne økte arbeidsbelastningen i 1. sesjon ble kompensert av redusert innsats i 2. og 3. fraksjon. Anestesiologens arbeidsbelastning ble redusert markant i andre og tredje fraksjon. Risiko for generell anestesi ble unngått i andre og tredje fraksjon, og dette er en stor fordel med denne nye teknikken, spesielt hos høyrisikopasienter.
den cervikale hylsen har generelt fordeler og ulemper som kan oppsummeres som følger:
Pros: (1) Eliminere flere dilasjoner av livmorhalsen og dermed mindre behov for anestesi. (2) Redusert risiko for perforering. (3) Kortere behandlingstid på grunn av raskere innsetting. (4) Enklere innsettinger for brachytherapist.
Ulemper: (1) Potensiell ubehag/smerte i pasienten mellom øktene. (2) Ermet må sutureres på livmorhalsen som kan slough av og ermet vil ikke holde seg på plass. (3) Vanskelig / Ikke mulig for avanserte tilfeller. (4) Potensielt mer traumer / angst / anestesi, spesielt hvis ermet ikke holder seg på plass.
Konklusjon
Dette er en enkel ny teknikk som letter uterintandeminnsetting uten generell anestesi. Ved hjelp av denne teknikken kan pasientene beskyttes mot generell anestesi (spesielt hos risikable pasienter) og tid spart under brachyterapi-applikasjoner. Denne nye cervical tube er så trygg og anvendelig som cervical Smit ermet; det er imidlertid mer tilgjengelig og billigere.