はじめに
2012年には、世界中で527,600人の新しい子宮頸がん症例と265,700人の死亡が推定されています。 これは、2番目に一般的に診断された癌であり、先進国の女性の癌死亡の第3の主要な原因である。
根治的放射線療法は、任意の段階の局所限局性子宮頸癌患者に有効である。 治療は患者と病気の程度に慎重に調整する必要がありますが、通常は外部ビーム照射と小線源療法の組み合わせで構成されています。
無傷の子宮頸がんの治癒的治療における小線源療法の重要性は議論の余地がない。 結果は、高線量率（HDR）小線源療法は、過去3十年にわたって効果的な治療を提供していることを示し、空洞内放射線インプラントのための低線量率（LDR）小線源
麻酔科医は小線源治療チームの重要なメンバーである。 子宮頸部拡張は、一般的、局所的、または局所的なブロック麻酔を使用して行うことができる。 選択される麻酔の種類は、手順の理由だけでなく、患者の病歴に依存します。
ほとんどのセンターでは、子宮頸部へのHDR小線源治療は週に一度か二度3-6画分で行われています。 処置の分別は麻酔（例えば、心血管の、呼吸の、および神経学的な複雑化）および頚部膨張（例えば、頚部の裂傷、出血および子宮のパーホレーション）からの複雑化
長い間、多くのセンターは普遍的な子宮頸部スリーブまたはSmitスリーブを使用していました。 頚部袖は子宮に頚部を通して挿入され、最初の処置前に縫合される排水の穴が付いているプラスチック管です。 Smitの袖によって頚部は膨張させて残ります。 Smitの袖は分別された処置のために設計され、処置の間中残る子宮内のtandomのreinsertionの容易さを提供するためにそして頚部ストッパーとして機能する。
私たちの仕事の目的は、最初のHDR小線源治療画分の後に子宮頸管を拡張させ、その後の適用中の麻酔および子宮頸管拡張を避ける新しい方法を導入す 私達は有名な既製の物の代理である場合もある新しい頚部袖を導入することを試みる。
患者と方法
私たちの候補者は、ib2-IIIb期の癌子宮頸部患者であり、45gy/25fractionsの外部ビーム放射線療法（EBRT）用量を5週間に投与し、毎週シスプラチンを併用した。 ＥＢＲＴ後，小線源治療前に患者を評価するためにｍｒｉ骨盤を行った。
最初のHDR小線源治療の適用において：全身麻酔下、膣あたり、直腸あたり、および二回目の検査を行い、付随する化学放射線に対する腫瘍の応答を評価し、小線源治療に対する症例の適合性を評価した。 患者が小線源療法を受けることに決め、子宮頸部が砕けたり壊死したりしなかった場合（すなわち、縫合糸を保持することができる）、彼女は私たちの技
頚部拡張を行った（全身麻酔下）。 近位4cmの3ウェイラテックス尿Foleyカテーテルを切断した。 したがって、2つの開放端（新しい子宮頸管を作る）（図1）を子宮頸管に挿入し、その遠位端を3つの単純な絹の縫合糸によって子宮頸部に固定した管を作
図1:三方Foleyのカテーテルおよび新しい頚部袖の近位端。
子宮タンデムを新しい子宮頸管を通して子宮に挿入し、次に適切な大きさの二つの膣卵形を導入し、子宮タンドムに固定した。 アプリケータを固定し，ぼうこうと直腸を変位させるために，膣に潤滑ガーゼを充填した。
造影剤は、尿中フォーリーカテーテルを介して膀胱に注入され、直腸Nelatonカテーテルを介して直腸にも注入された。 CTスキャン骨盤は、アプリケーションを評価するために行われ、3D CT画像ベースの計算が行われました。 患者が第1回小線源治療用量を受けた後、アプリケータを除去し、新しい頚管を所定の位置に固定したままにした。 CTスキャン骨盤は、頸管の位置と開存性を評価し、また、任意の骨盤合併症のために患者をスクリーニングするために、矢状および冠状のビュー（図2）で繰り
図2:新しい頸部スリーブをインプレースした軸方向、矢状および冠状CT画像。
画分の間に、患者は一日おきに消毒用膣洗浄を行い、膣出血、排出、骨盤痛、または憲法上の症状を観察するように指示されました。
第二のHDR小線源治療セッションでは、全身麻酔なしで処置を行った。 必要に応じて鎮静および鎮痛（ミダゾラムおよびフェンタニル）を用い、患者は新しい頚管を検査し、その存在および固定を確認するために膣鏡を用いて検査された。 新しい頚管を通して子宮けんを子宮内に挿入し，通常どおり手術を完了した。
前回のHDR小線源治療セッションでは、鎮静と鎮痛のみで、縫合糸を切断して新しい頸管を除去し、直ちに子宮タンドムを子宮に挿入し（子宮頸管はまだ拡張していた）、通常通り手術を完了した。
患者は21gyをポイントAに処方された3週間分画（7gy per fraction）で受け取り、治療は単一のI192ステッピングソースを備えたHDRリモートアフターローダーマシンを用いて行われた。 新しい子宮頸管は2週間（第1画分と第3画分の間の期間）患者に残された。
結果
合計9つのHDR小線源治療が3人の癌子宮頸部患者に対して行われた。 各患者について：最初の適用は全身麻酔下で行われ、2回目および3回目の適用は全身麻酔なしで行われた（鎮痛および鎮静が与えられた）。 子宮タンデムは、新しい子宮頸管を所定の位置に置いて容易かつ正確に挿入された。 分画は週に一度与えられました。
新しい頸管の挿入、固定または除去中に副作用や合併症は発生しなかった。 また、患者は、任意の膣出血、異常な骨盤症状、または画分の間の憲法上の症状から文句を言わなかった。
最初の適用に使用された時間は、新しい頸管の固定に必要な約20分増加しました。 第二および第3画分では、全身麻酔の回避（全身麻酔の誘導および回復に必要な時間である）のために、時間はそれぞれ30分減少した。
アプリケータを用いたCTスキャンを用いたアプリケーションの評価により、新しい頚部スリーブが理想的な腔内アプリケーションの達成を妨げないこ
この新しい技術を使用して行われた最初の患者は、全身麻酔のリスクが高く、我々はそのような患者に必要な厳格な予防措置の下で最初の小線源 第2および第3適用は全身麻酔なしで行われました;それ故に患者は危険から保護されました。
ディスカッション
小線源治療における鎮痛および麻酔に関する文献は、過去数年間で増加しているが、依然として限られている。 子宮頸癌に対する腔内ＨＤＲ近接照射療法の投与中に，広範囲の鎮静法（脊髄または全身麻酔には適用されない）を用いた。 各技術には独自の利点といくつかの欠点もあります。
Benrathらは、小線源治療に使用される1622の麻酔手順をレビューしました。 全身麻酔の合併症は35％で記録された。 合併症は心血管事故、すなわち33％の低血圧および20％の徐脈によって支配された。 術後の悪心は3％で報告され、嘔吐は1.3％で報告された。 二人の患者は喉頭けいれんを発症した。 局所麻酔の場合：低血圧は10％、徐脈は10％、技術的な問題（複数の穿刺の試み、硬膜の穿刺または血まみれの穿刺など）は4％で発生した。
子宮頸がんの小線源治療を受けている患者における麻酔の使用とリスクのある臓器（OAR）への投与量との関係を評価するために、Anker et al. レビュー179 31人の患者のために行われた手順。 一般的に、オール用量の減少は、卵形サイズの増加、タンデム長の増加、および以前のインプラント数と関連していた。 麻酔使用法はこれらの良好な手順の特性のいずれとも相関しなかった。 彼らは、麻酔の使用は、オール用量の減少と相関しなかったと結論した。
連続的な治療のために麻酔を繰り返すことを避ける二つの方法が記載されています。 最初に、留置の頚部袖は最初の処置の間に全身麻酔の下で挿入することができます。 しかし、患者の26％は依然として亜酸化窒素によって軽減された重度の子宮痛を経験した。 第二に、浸透圧拡張器は、アプリケータの挿入前に子宮頸部を拡張するために導入することができる。 両方の方法は、医学的に不適当な患者において特に有用である。
浸透圧拡張器（ラミナリア）は、様々な子宮内処置のための子宮頸管の漸進的な非外傷性拡張に使用されてきたが、この技術は婦人科小線源治療では十分に受け入れられていない。 予備的研究では、6人の患者において十三の小線源治療処置が行われた。 浸透圧拡張器（合成ラミナリア）は、各小線源治療手順の1012時間前に子宮頸osに挿入され、手順の直前に除去された。 全ての処置は全身／局所麻酔なしで行った。 不快感は全例で最小限であり，術後合併症はなかった。 この予備調査はこの技術が処置準の罹患率を減らし、プロシージャの時間を短くし、子宮内のタンデム挿入を促進し、一般的な/地域麻酔を容認できない患者の十分な放射線療法の配達を可能にするかもしれないことを提案します。
ユニバーサルおよびSmit頸部スリーブは、癌子宮頸部における最初の小線源治療適用後の全身麻酔の繰り返しを避けるために、いくつかのセンターで使用 これらの既製の袖はすべての中心に容易に利用できないし、時々財政か技術的な理由による患者に提供することができない。
新しい子宮頸部スリーブは、すべてのセンターで安価で容易に入手できます。 さらに，その固定および除去は，ユニバーサルまたはＳｍｉｔ頚部スリーブとして実行可能であった。 私たちの知る限りでは、これは、よく知られているスミススリーブの代わりに使用されるこの新しい子宮頸管を記述する第1の報告書（以前の報告は文献
新しい子宮頸管は2週間患者に放置され、弾性および圧縮性であり、子宮頸部はこの期間中に上昇する子宮感染を可能にするのに十分な開口を保 また、膣の衛生状態を維持し、感染の発生率を減少させるために消毒膣の潅水を使用するように患者に指示します。 私たちの3人の患者（9小線源療法画分）のいずれも子宮感染症を発症しませんでした。
現在のHDR小線源治療システムで観察される急性合併症を最小限に抑えるために、Petereit et al.、小線源療法の続きの推薦されたより短い持続期間。 HDR小線源治療アプリケータの子宮頸部拡張と挿入を行う放射線腫瘍医のための作業負荷は、縫合によって所定の位置に新しい子宮頸部スリーブを固定す 私たちは、この努力は学習曲線のために時間によって少なくなると考えています。 この第1回の作業負荷の増加は、第2回と第3回の努力の減少によって補われました。 麻酔科医の作業負荷は第二画分と第三画分で著しく減少した。 全身麻酔の危険は第二および第三の画分で避けられ、これは危険度が高い患者のこの新しい技術の大きい利点特にです。
子宮頸部スリーブは、一般的に、以下のように要約することができる長所と短所を持っています：
長所：（1）子宮頸部の複数の拡張を排除し、したがって麻酔 (2)穿孔のリスクが低下した。 （3）より速い挿入によるより短い処置の時間。 （4）小線虫のためのより容易な挿入。
: （1）セッションの間に潜在的な患者の不快感/痛み。 （2）袖はsloughでき、袖はとどまりません頚部で縫合されなければなりません。 (3)高度なケースでは困難/不可能です。 （4）特に袖が留まらなければ可能性としてはより多くの外傷/心配/anaesthesia。
結論
これは、全身麻酔なしで子宮タンデム挿入を容易にする単純な新しい技術です。 この技術を使用して、患者はbrachytherapyの適用の間に救われる全身麻酔の危険（特に危険な患者で）および時間から保護することができる。 この新しい頚部管は頚部Smitの袖安全、適当です;但し、それはより利用でき、より安いです。