Introduzione
Ci sono stati circa 527.600 nuovi casi di cancro cervicale e 265.700 decessi in tutto il mondo nel 2012. È il secondo cancro più comunemente diagnosticato e la terza causa principale di morte per cancro tra le donne nei paesi meno sviluppati .
La radioterapia radicale è efficace per i pazienti con cancro cervicale confinato locale-regionale di qualsiasi stadio. Il trattamento deve essere attentamente adattato al paziente e all’entità della malattia, ma di solito consiste in una combinazione di irradiazione del fascio esterno e brachiterapia .
L’importanza della brachiterapia nel trattamento curativo del cancro cervicale intatto è indiscutibile. I risultati indicano che la brachiterapia ad alta dose (HDR) ha fornito un trattamento efficace negli ultimi 3 decenni ed è un’alternativa accettabile alla brachiterapia a bassa dose (LDR) per gli impianti di radiazioni intracavitarie .
L’anestesista è un membro vitale del team di brachiterapia. La dilatazione cervicale può essere eseguita utilizzando l’anestesia generale, regionale o locale. Il tipo di anestesia scelto dipende dalla ragione della procedura così come la storia medica del paziente .
Nella maggior parte dei centri, la brachiterapia HDR alla cervice uterina viene somministrata in 3-6 frazioni una o due volte alla settimana . Il frazionamento del trattamento aumenta il rischio di complicanze da anestesia (ad esempio, complicazioni cardiovascolari, respiratorie e neurologiche) e dilatazione cervicale (ad esempio, lacerazione della cervice, sanguinamento e perforazione uterina).
Per lungo tempo, molti centri hanno utilizzato la manica cervicale universale o la manica Smit. Il manicotto cervicale è un tubo di plastica con fori di drenaggio che viene inserito attraverso la cervice nell’utero e suturato in posizione prima del primo trattamento. Con la manica Smit la cervice rimane dilatata. Il manicotto Smit è progettato per il trattamento frazionato e rimane in posizione per tutto il corso del trattamento per fornire facilità nel reinserimento del tandom intrauterino e funge da tappo cervicale.
Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di introdurre un nuovo metodo mantenendo il canale cervicale dilatato dopo la prima frazione di brachiterapia HDR per evitare l’anestesia e la dilatazione cervicale durante le successive applicazioni. Cerchiamo di introdurre una nuova manica cervicale che può essere un sostituto per i ben noti già pronti.
Pazienti e metodi
I nostri candidati erano pazienti affetti da cancro della cervice uterina, stadio Ib2-IIIb, sottoposti a chemio-radioterapia per intento radicale con radioterapia a fascio esterno (EBRT) dose di 45GY/25frazioni su 5 settimane concomitanti con Cisplatino settimanale. Dopo EBRT, la pelvi MRI è stata eseguita per valutare il paziente prima della brachiterapia.
Nella prima applicazione di brachiterapia HDR: in anestesia generale, è stato effettuato un esame vaginale, rettale e bimanuale per valutare la risposta del tumore alla chemioradiazione concomitante e valutare l’idoneità del caso per la brachiterapia. Se il paziente è stato deciso di ricevere la brachiterapia e la cervice non era friabile o necrotica (cioè, può contenere suture), sarà eleggibile alla nostra tecnica.
La dilatazione cervicale è stata eseguita (in anestesia generale). I 4 cm prossimali del catetere urinario Foley in lattice a 3 vie sono stati tagliati. Quindi, farà un tubo con 2 estremità aperte (rendendo il nuovo tubo cervicale) (Figura 1), inserito nel canale cervicale e la sua estremità distale è stata fissata alla cervice da 3 semplici suture di seta.
Figura 1: L’estremità prossimale del catetere Foley a 3 vie e il nuovo manicotto cervicale.
Il tandem uterino è stato inserito nell’utero attraverso il nuovo tubo cervicale e quindi sono stati introdotti due ovoidi vaginali di dimensioni adeguate e fissati al tandom uterino. La vagina era piena di garza lubrificata per fissare l’applicatore e spostare la vescica e il retto.
Mezzi di contrasto sono stati iniettati nella vescica attraverso il catetere urinario di Foley e anche nel retto attraverso il catetere rettale di Nelaton. Il bacino di scansione CT è stato fatto per valutare l’applicazione e il calcolo basato sull’immagine CT 3D è stato fatto. Dopo che il paziente ha ricevuto la 1a dose di brachiterapia, l’applicatore è stato rimosso e il nuovo tubo cervicale è stato lasciato fisso in posizione. Il bacino della scansione TC è stato ripetuto e ricostruito in vista sagittale e coronale (Figura 2) per valutare la posizione e la pervietà del tubo cervicale e anche per esaminare il paziente per eventuali complicazioni pelviche.
Figura 2: Immagini CT assiali, sagittali e coronali con il nuovo manicotto cervicale in posizione.
Tra una frazione e l’altra, il paziente è stato incaricato di eseguire lavaggi vaginali antisettici a giorni alterni e osservare sanguinamento vaginale, scarico, dolore pelvico o sintomi costituzionali.
Nella seconda sessione di brachiterapia HDR, la procedura è stata eseguita senza anestesia generale. Sedazione e analgesia (Midazolam e Fentanil) sono stati utilizzati se necessario e il paziente è stato esaminato utilizzando speculum vaginale per ispezionare il nuovo tubo cervicale e confermare la sua presenza e la fissazione in atto. Il tendine uterino è stato inserito attraverso il nuovo tubo cervicale nell’utero e la procedura è stata completata come al solito.
Nell’ultima sessione di brachiterapia HDR, con solo sedazione e analgesia, il nuovo tubo cervicale è stato rimosso tagliando le suture e immediatamente il tandom uterino è stato inserito nell’utero (il canale cervicale era ancora dilatato) e la procedura è stata completata come al solito.
Il paziente ha ricevuto 21Gy in 3 frazioni settimanali (7Gy per frazione) prescritte al punto A e il trattamento è stato effettuato utilizzando una macchina afterloader remota HDR con una singola sorgente I192. Il nuovo tubo cervicale è stato lasciato nel paziente per 2 settimane (il periodo tra la 1a e la 3a frazione).
Risultati
In totale: sono state eseguite 9 applicazioni di brachiterapia HDR per 3 pazienti affetti da cancro della cervice. Per ogni paziente: la prima applicazione è stata eseguita in anestesia generale mentre la 2a e la 3a applicazione sono state eseguite senza anestesia generale (è stata somministrata analgesia e sedazione). Il tandem uterino è stato inserito facilmente e correttamente con il nuovo tubo cervicale in posizione. Le frazioni sono state somministrate una volta alla settimana.
Non si sono verificati effetti collaterali o complicazioni durante l’inserimento, la fissazione o la rimozione del nuovo tubo cervicale. Inoltre, i pazienti non si lamentavano di sanguinamento vaginale, sintomi pelvici insoliti o sintomi costituzionali tra le frazioni.
Il tempo utilizzato per la prima applicazione è stato aumentato di circa 20 minuti necessari per il fissaggio del nuovo tubo cervicale. Nella seconda e 3a frazione, il tempo è stato ridotto di 30 minuti ciascuno a causa di evitare l’anestesia generale (che è il tempo necessario per l’induzione di e il recupero dall’anestesia generale).
La valutazione delle applicazioni mediante TAC con applicatori in atto ha rivelato che il nuovo manicotto cervicale non interferiva con il raggiungimento di un’applicazione intracavitaria ideale.
Il primo paziente fatto con questa nuova tecnica era ad alto rischio di anestesia generale e abbiamo fatto la prima applicazione di brachiterapia e l’inserimento del nuovo manicotto cervicale sotto severe precauzioni necessarie per tali pazienti. Le applicazioni 2nd e 3rd sono state fatte senza anestesia generale; quindi il paziente è stato protetto dai suoi pericoli.
Discussione
La letteratura sull’analgesia e l’anestesia nella brachiterapia è aumentata negli ultimi anni, ma ancora limitata. Una vasta gamma di metodi di sedazione (nessuno per anestesia spinale o generale) è stata utilizzata durante la somministrazione di brachiterapia HDR intracavitaria per il cancro cervicale . Ogni tecnica ha il suo vantaggio e anche alcuni svantaggi .
Benrath et al hanno esaminato 1622 procedure anestetiche utilizzate per la brachiterapia. Le complicanze dell’anestesia generale sono state documentate nel 35%. Le complicanze sono state dominate da incidenti cardiovascolari, cioè ipotensione nel 33% e bradicardia nel 20%. Nausea post-operatoria è stata riportata nel 3% e vomito nell ‘ 1,3%. Due pazienti hanno sviluppato laringospasmo. Per l’anestesia regionale: ipotensione si è verificata nel 10%, bradicardia nel 10% e problemi tecnici (come tentativi di puntura multipli, puntura della dura o puntura sanguinante) nel 4%.
Per valutare la relazione tra l’uso dell’anestesia e la dose agli organi a rischio (REMO) in pazienti sottoposti a brachiterapia per il cancro della cervice, Anker et al. esaminato 179 procedure eseguite per 31 pazienti. In generale, la riduzione della dose di REMO è stata associata ad un aumento delle dimensioni ovoidali, ad un aumento della lunghezza del tandem e ad un numero di impianti precedente. L’uso dell’anestesia non era correlato con nessuna di queste caratteristiche favorevoli della procedura. Hanno concluso che l’uso dell’anestesia non era correlato alla diminuzione della dose di REMO .
Sono stati descritti due metodi che evitano l’anestesia ripetuta per i trattamenti seriali. In primo luogo, una manica cervicale in permanenza può essere inserita in anestesia generale durante il trattamento iniziale . Tuttavia, il 26% dei pazienti ha ancora sperimentato un forte dolore uterino che è stato alleviato dal protossido di azoto . In secondo luogo, i dilatatori osmotici possono essere introdotti per dilatare la cervice prima dell’inserimento degli applicatori. Entrambi i metodi sono particolarmente utili nei pazienti medicalmente inadatti .
Dilatatori osmotici (laminarie) sono stati utilizzati per la dilatazione graduale non traumatica del canale cervicale per varie procedure intrauterine; tuttavia, questa tecnica non è stata ben accettata nella brachiterapia ginecologica. In uno studio preliminare, sono state eseguite tredici procedure di brachiterapia in 6 pazienti. Un dilatatore osmotico (laminaria sintetica) è stato inserito nell’os cervicale 1012 ore prima di ogni procedura di brachiterapia e rimosso poco prima della procedura. Tutte le procedure sono state eseguite senza anestesia generale / regionale. Il disagio era minimo in tutti i casi e non c’erano complicazioni intra – o postoperatorie. Questo studio preliminare suggerisce che questa tecnica può ridurre la morbilità associata al trattamento, abbreviare i tempi della procedura, facilitare l’inserimento in tandem intrauterino e consentire la consegna di un’adeguata radioterapia in pazienti che non possono tollerare l’anestesia generale/regionale .
Le maniche cervicali universali e Smit sono state utilizzate in alcuni centri per evitare l’anestesia generale ripetuta dopo la prima applicazione di brachiterapia nella cervice del cancro. Queste maniche pronte non sono facilmente disponibili per tutti i centri e talvolta non possono essere fornite ai pazienti a causa di motivi finanziari o tecnici.
Il nostro nuovo manicotto cervicale è economico e facilmente disponibile in tutti i centri. Inoltre, la sua fissazione e rimozione era fattibile come le maniche cervicali universali o Smit. A nostra conoscenza, questo è il rapporto 1st (nessun rapporto precedente è stato trovato nella revisione della letteratura) che descrive questo nuovo tubo cervicale da utilizzare al posto del noto manicotto smith.
Il nuovo tubo cervicale è stato lasciato nel paziente per 2 settimane ed essendo elastico e comprimibile la cervice non è stata tenuta aperta abbastanza da consentire l’infezione uterina ascendente durante questo periodo. Inoltre, istruiamo il paziente a mantenere l’igiene vaginale e utilizzare i douches vaginali antisettici per ridurre l’incidenza dell’infezione. Nessuno dei nostri 3 pazienti (9 frazioni di brachiterapia) ha sviluppato un’infezione uterina.
Al fine di ridurre al minimo le complicanze acute osservate nell’attuale sistema di brachiterapia HDR, Petereit et al., durata più corta raccomandata nella suite di brachiterapia . Il carico di lavoro per l’oncologo di radiazioni che fa la dilatazione cervicale e l’inserimento dell’applicatore di brachiterapia HDR è stato aumentato nella 1a sessione a causa dello sforzo fatto per fissare il nuovo manicotto cervicale in posizione con le suture. Pensiamo che questo sforzo sarà inferiore nel tempo a causa della curva di apprendimento. Questo aumento del carico di lavoro nella 1a sessione è stato compensato da una diminuzione degli sforzi nella 2a e nella 3a frazione. Il carico di lavoro dell’anestesista è diminuito notevolmente nella seconda e nella terza frazione. Il rischio di anestesia generale è stato evitato nella seconda e nella terza frazione e questo è un grande vantaggio di questa nuova tecnica soprattutto nei pazienti ad alto rischio.
La manica cervicale, in generale, ha pro e contro che possono essere riassunti come segue:
Pro: (1) Eliminare le dilatazioni multiple della cervice e quindi meno bisogno di anestesia. (2) Diminuzione del rischio di perforazione. (3) Tempo di trattamento più breve dovuto inserzione più veloce. (4) Inserimenti più facili per il brachiterapista.
Contro: (1) Potenziale disagio/dolore del paziente tra le sessioni. (2) La manica deve essere suturata sulla cervice che può slough fuori e la manica non rimarrà sul posto. (3) Difficile/Non possibile per i casi avanzati. (4) Potenzialmente più trauma / ansia / anestesia specialmente se la manica non rimane sul posto.
Conclusione
Questa è una nuova tecnica semplice che facilita l’inserimento in tandem uterino senza anestesia generale. Usando questa tecnica, i pazienti possono essere protetti dai rischi di anestesia generale (specialmente nei pazienti a rischio) e dal tempo risparmiato durante le applicazioni di brachiterapia. Questo nuovo tubo cervicale è sicuro e applicabile come il manicotto Smit cervicale; tuttavia, è più disponibile e più economico.