Rowell (sindrome lupus eritematoso sistemico + eritema multiforme)
Arnold Lee, MD, Priya Batra, MD, PhD, Vika Furer MD, Wang Cheung MD, Nadia Wang, MD, Andrea Franchi Jr MD
Dermatologia Online Gazzetta di 15 (8): 1
Dipartimento di Dermatologia, New York University
Abstract
Una donna di 61 anni con una storia di geloni e lupus eritematoso sistemico (LES) per 15 anni ha presentato papule anulari, eritematose, squamose e placche su viso, collo, torace, addome, schiena, braccia e gambe. Un campione bioptico ha mostrato una dermatite distruttiva dell’interfaccia con estesa necrosi delle cellule epiteliali, che era coerente con il lupus eritematoso con lupus cutaneo subacuto combinato ed eritema multiforme. Questi risultati sono più compatibili con una diagnosi di sindrome di Rowell. La sindrome di Rowell e la sua relazione con il lupus eritematoso e l’eritema multiforme sono discussi.
Storia
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| Figura 1 | Figura 2 |
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il 61-year-old donna con lupus eritematoso sistemico (LES) per 15 anni e una storia positiva di geloni inizialmente presentata con un arcuato, eruzione pruriginosa che ha iniziato il suo ritorno e divenne generalizzato di circa nove mesi fa, dopo Klebsiella Pseudomonas e infezioni. Un campione di biopsia cutanea è stato ottenuto dalla sua area sovrapubica. L’eruzione iniziale risolto con l’uso di prednisone e poi svasato a intermittenza quando il farmaco è stato cambiato in dapsone, che è stato interrotto a causa di diminuzioni di emoglobina. Micofenolato mofetile è stato quindi avviato e ha portato alla risoluzione della sua eruzione cutanea. Tuttavia, non era in grado di tollerare questo farmaco, a causa di dolori addominali e diarrea. Azatioprina ed etanercept sono stati successivamente iniziati, ma ha riportato un apprezzabile peggioramento dell’eruzione. Si è presentata al pronto soccorso con una storia di un mese di lesioni pruriginose, anulari e squamose che hanno iniziato intorno ai suoi capezzoli e poi si sono diffuse al tronco e alle estremità.
Durante il suo ricovero, metilprednisolone e ciclosporina sono stati iniziati e hanno portato a un miglioramento apprezzabile. Tuttavia, ha sviluppato ipertensione correlata ai farmaci. In considerazione della sua eccellente risposta durante il trattamento con micofenolato mofetile e della sua grave ipertensione, la ciclosporina è stata interrotta, il metilprednisolone si è lentamente assottigliato e è stata avviata una forma enterica rivestita di acido micofenolico.
Medical history included hypertension and hypothyroidism. Surgical history included hysterectomy, rotator cuff repair, rib fracture, right ankle fracture, and left foot fracture. Medications include hydroxychloroquine, methylprednisolone, levothyroxine, propranolol, doxepin, esomeprazole, loratadine, alprazolam, etanercept, and pramoxine lotion.
Esame obiettivo
Papule e placche eritematose ben definite, per lo più anulari, alcune con scaglie, che si fusero in lesioni grandi, confluenti e arcuate erano presenti su viso, collo, torace, addome, schiena, braccia e gambe. Non sono state osservate lesioni orali, genitali o oculari.
Dati di laboratorio
Un conteggio completo delle cellule del sangue con analisi differenziale era normale ad eccezione di un conteggio dei globuli bianchi 3,4 x 109/L. Un titolo anticorpale anti-nucleare era > 640 con un pattern maculato. I livelli di anticorpi SS-A e SS-B erano elevati, rispettivamente 496eu / ml e 69eu / ml. Il livello di C3 era diminuito a 82 mg / dL e C4 era normale. L’anticorpo al ds-DNA era negativo. Un pannello metabolico completo, fattore reumatoide, velocità di sedimentazione degli eritrociti, proteina C-reattiva, pannello di coagulazione, ormone stimolante la tiroide, analisi delle urine e radiografia del torace erano normali.
Istopatologia
Vi è infiltrato superficiale, perivascolare, periadnessale e interstiziale composto da linfociti e poche plasmacellule. I linfociti si estendono in un’epidermide leggermente atrofica, dove vi è un cambiamento vacuolare basale, cheratinociti necrotici prominenti e ortocheratosi sovrastante con paracheratosi.
Diagnosi
Sindrome di Rowell (lupus eritematoso sistemico + eritema multiforme).
Commento
La sindrome di Rowell (RS) è un’entità rara, in cui i pazienti con lupus eritematoso (LE) sviluppano lesioni di eritema multiforme (EM). Scholtz descrisse per la prima volta l’aspetto simultaneo di LE con EM nel 1922 . Nel 1963, Rowell et al. sono stati segnalati quattro pazienti di sesso femminile con LE discoide (DLE) con lesioni simili a EM che sono state associate a un pattern ANA maculato, fattore reumatoide positivo e anticorpi contro un estratto salino di tessuti umani (anti-SjT). Poiché i pazienti EM in genere non mostrano caratteristiche immunologiche di accompagnamento o anticorpi anti-SjT, questa entità è stata classificata come una malattia distinta chiamata sindrome di Rowell, con i seguenti criteri: LE; lesioni simili a EM; e anomalie sieriche immunologiche: un pattern ANA maculato e fattore reumatoide positivo (RF) .
Da allora, RS è stato descritto in circa 33 pazienti, la maggior parte dei quali erano donne di mezza età . Sebbene le segnalazioni iniziali di RS siano state descritte in pazienti con DLE, sono stati riportati ulteriori casi con SLE e LE subacuta (SCLE).
Diverse recensioni hanno ripetuto che questi report dei casi RS non soddisfacevano tutti i criteri originali . Per esempio, una relazione di caso di RS da Maciejewski non ha avuto i risultati istopatologici caratteristici di EM . Fiallo et al. RS descritto in un paziente maschio SLE di 18 anni con un modello ANA omogeneo . Due casi di RS avevano RF negativo . Un esame più dettagliato dei quattro pazienti Rowell et al. descritto ha mostrato eritrocianosi delle gambe e l’assenza di coinvolgimento della mucosa anche se è stato successivamente affermato che episodi ricorrenti di EM in questi pazienti hanno coinvolto le mucose in rare occasioni . Una recente pubblicazione di Khandpur et al. rilevato EM delle labbra, degli occhi, della lingua, del palato duro e delle mucose buccali e vulvali nel 47% dei casi esaminati. Inoltre, i saggi anticorpali anti-SjT non vengono più eseguiti.
Alla luce di queste controversie, diverse pubblicazioni hanno affrontato e ridefinito i criteri per la diagnosi di RS. Nel 1995, Lee et al. suggerito l’inclusione di geloni come caratteristica diagnostica . Zeitouni et al. proposto i seguenti criteri diagnostici per RS nel 2000: i criteri principali includono SLE, DLE, o SCLE; lesioni EM-like (con e/o senza coinvolgimento della mucosa); e un ANA con un pattern maculato. I criteri minori includono geloni, anticorpi anti-Ro o anti-La e una RF positiva . Tutti e tre i criteri principali e almeno un criterio minore sono necessari per la diagnosi di RS . Una revisione di 18 casi di RS tra il 1963 e il 2000 ha mostrato che il pattern ANA maculato era la caratteristica più consistente di RS ed è descritto in circa l ‘ 88% dei casi, mentre RF è la caratteristica meno conservata ed è presente solo nel 41%. Gli anticorpi anti-Ro/La sono rilevati nel 53% dei casi . Sebbene i geloni fossero stati descritti in tutti e quattro i casi originali di Rowell, questa caratteristica è stata riscontrata solo in cinque dei 15 casi riportati tra il 1982 e il 2008 .
Una domanda più clinicamente rilevante e la conseguente controversia riguardano se RS meriti veramente la distinzione come entità clinica unica . Il pattern ANA maculato, che si correla con gli anticorpi a varie ribonucleoproteine, non è unico per RS; è anche positivo in SLE, malattia mista del tessuto connettivo e sclerodermia . Allo stesso modo, gli anticorpi anti-Ro/La possono essere rilevati in SCLE (70%), sindrome di Sjögren (80%), SLE (20-60%), artrite reumatoide e sclerodermia; sono fortemente associati a fotosensibilità e vasculite in SLE . Questi due anticorpi contribuiscono alla formazione del pattern a chiazze ANA . Pertanto, ci si può aspettare la comparsa concomitante di questo schema con anticorpi anti-Ro o anti-La positivi. Inoltre, la positività RF può verificarsi in DLE (17%), SLE (40%), sclerodermia (40%), SCLE e sindrome di Sjögren . Rowell e Beck hanno documentato che ANAs era più comune nei pazienti con LE e geloni e questi pazienti avevano anche maggiori probabilità di avere RF . In considerazione della mancanza di caratteristiche specifiche che distinguono RS da LE, Kuhn et al. ha suggerito che la sindrome di Rowell non è probabilmente un’entità distinta ed è ora ampiamente considerata una variante di SCLE .
Il regime terapeutico, le risposte e la prognosi in RS sono simili a quelli di SLE o DLE che si verificano da soli . La maggior parte dei casi riportati ha mostrato buone risposte a dosi medio-alte di prednisone con azatioprina o antimalarici, come clorochina o idrossiclorochina . Zeitouni et al. descritto un caso che è stato trattato con successo con dapsone . Poiché l’insorgenza di EM con LE non ha alterato il corso, la terapia o la prognosi di entrambe le malattie e perché questa coesistenza non conferisce caratteristiche insolite, Shteyngarts et al. fatto l’argomento che RS non è unico e che i risultati sierologici in questi pazienti sono probabilmente casuali .
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