Neue Technik zur Vermeidung einer Vollnarkose während der Brachytherapie bei Gebärmutterhalskrebs

Einführung

Im Jahr 2012 gab es weltweit schätzungsweise 527.600 neue Fälle von Gebärmutterhalskrebs und 265.700 Todesfälle. Es ist die am zweithäufigsten diagnostizierte Krebserkrankung und die dritthäufigste Todesursache bei Frauen in weniger entwickelten Ländern .

Die radikale Strahlentherapie ist wirksam bei Patienten mit lokal-regional begrenztem Gebärmutterhalskrebs in jedem Stadium. Die Behandlung muss sorgfältig auf den Patienten und das Ausmaß der Erkrankung zugeschnitten sein, besteht jedoch in der Regel aus einer Kombination von externer Strahlenbestrahlung und Brachytherapie .

Die Bedeutung der Brachytherapie bei der kurativen Behandlung von intaktem Gebärmutterhalskrebs ist unbestritten. Die Ergebnisse zeigen, dass die Brachytherapie mit hoher Dosisrate (HDR) in den letzten 3 Jahrzehnten eine wirksame Behandlung erbracht hat und eine akzeptable Alternative zur Brachytherapie mit niedriger Dosisrate (LDR) für intrakavitäre Strahlenimplantate darstellt .

Der Anästhesist ist ein wichtiges Mitglied des Brachytherapie-Teams. Die zervikale Dilatation kann unter allgemeiner, regionaler oder lokaler Vollnarkose erfolgen. Die Art der gewählten Anästhesie hängt vom Grund des Eingriffs sowie von der Krankengeschichte des Patienten ab .

In den meisten Zentren wird die HDR-Brachytherapie des Gebärmutterhalses ein- oder zweimal wöchentlich in 3-6 Fraktionen durchgeführt . Die Fraktionierung der Behandlung erhöht das Risiko von Komplikationen durch Anästhesie (z. B. kardiovaskuläre, respiratorische und neurologische Komplikationen) und zervikale Dilatation (z. B. Zervixriss, Blutung und Uterusperforation).

Viele Zentren verwendeten lange Zeit die universelle zervikale Hülse oder die Smit-Hülse. Die Gebärmutterhalshülse ist ein Kunststoffschlauch mit Drainagelöchern, der durch den Gebärmutterhals in die Gebärmutter eingeführt und vor der ersten Behandlung vernäht wird. Mit der Smit-Hülse bleibt der Gebärmutterhals geweitet. Die Smit-Hülse ist für die fraktionierte Behandlung konzipiert und bleibt während des gesamten Behandlungsverlaufs an Ort und Stelle, um das Wiedereinsetzen des intrauterinen Tandoms zu erleichtern, und wirkt als Zervixstopper.

Ziel unserer Arbeit war es, eine neue Methode einzuführen, die den Zervikalkanal nach der ersten HDR-Brachytherapie-Fraktion erweitert, um Anästhesie und zervikale Dilatation bei nachfolgenden Anwendungen zu vermeiden. Wir versuchen, eine neue zervikale Hülse einzuführen, die ein Ersatz für die bekannten vorgefertigten sein kann.

Patienten und Methoden

Unsere Kandidaten waren Gebärmutterhalskrebs-Patienten im Stadium Ib2-IIIb, die eine Chemotherapie erhielten-Strahlentherapie für radikale Absicht mit externer Strahlentherapie (EBRT) Dosis von 45Gy / 25fraktionen über 5 Wochen gleichzeitig mit wöchentlichem Cisplatin. Nach der EBRT wurde eine MRT des Beckens durchgeführt, um den Patienten vor der Brachytherapie zu bewerten.

In der ersten HDR-Brachytherapie-Anwendung: Unter Vollnarkose wurde eine vaginale, rektale und bimanuelle Untersuchung durchgeführt, um die Reaktion des Tumors auf die begleitende Chemoradiation zu bewerten und die Eignung des Falls für die Brachytherapie zu bewerten. Wenn sich die Patientin für eine Brachytherapie entschieden hat und der Gebärmutterhals nicht brüchig oder nekrotisch ist (d. H. Nähte halten kann), ist sie Für unsere Technik geeignet.

Zervikale Dilatation wurde durchgeführt (unter Vollnarkose). Der proximale 4 cm 3-Wege-Latex-Urin-Foley-Katheter wurde geschnitten. Es wird also ein Röhrchen mit 2 offenen Enden hergestellt (wodurch das neue Zervixröhrchen hergestellt wird) (Abbildung 1), das in den Zervikalkanal eingeführt wird und dessen distales Ende durch 3 einfache Seidennähte am Gebärmutterhals befestigt wurde.

Uterustandem wurde durch den neuen Zervixschlauch in die Gebärmutter eingeführt, und dann wurden zwei vaginale Eizellen geeigneter Größe eingeführt und am Uterustandom fixiert. Die Vagina wurde mit geschmierter Gaze gepackt, um den Applikator zu fixieren und die Blase und das Rektum zu verschieben.

Kontrastmittel wurde in die Blase durch den Urinary Foley-Katheter und auch in das Rektum durch den Nelaton-Katheter injiziert. CT-Scan Becken wurde getan, um die Anwendung zu bewerten und 3D-CT-Bild-basierte Berechnung durchgeführt wurde. Nachdem der Patient die 1. Brachytherapie-Dosis erhalten hatte, wurde der Applikator entfernt und der neue Zervixschlauch wurde fixiert. CT-Scan Das Becken wurde wiederholt und in sagittaler und koronaler Ansicht rekonstruiert (Abbildung 2), um die Position und Durchgängigkeit des Halsschlauchs zu bewerten und den Patienten auch auf Beckenkomplikationen zu untersuchen.

Zwischen den Brüchen wurde die Patientin angewiesen, jeden zweiten Tag antiseptische Vaginalduschen durchzuführen und auf Vaginalblutungen, Ausfluss, Beckenschmerzen oder konstitutionelle Symptome zu achten.

In der zweiten HDR-Brachytherapie-Sitzung wurde der Eingriff ohne Vollnarkose durchgeführt. Bei Bedarf wurden Sedierung und Analgesie (Midazolam und Fentanyl) angewendet, und der Patient wurde mit einem Vaginalspekulum untersucht, um den neuen Zervixschlauch zu untersuchen und dessen Vorhandensein und Fixierung zu bestätigen. Die Uterussehne wurde durch den neuen Zervixschlauch in die Gebärmutter eingeführt und der Eingriff wie gewohnt abgeschlossen.

In der letzten HDR-Brachytherapie-Sitzung mit nur Sedierung und Analgesie wurde der neue Zervixschlauch durch Schneiden der Nähte entfernt und sofort das Uterustom in die Gebärmutter eingeführt (der Gebärmutterhalskanal war noch erweitert) und der Eingriff wurde wie gewohnt abgeschlossen.

Der Patient erhielt 21Gy in 3 wöchentlichen Fraktionen (7Gy pro Fraktion), die Punkt A verschrieben wurden, und die Behandlung wurde unter Verwendung einer Remote-Afterloader-Maschine mit einer einzelnen I192-Schrittquelle durchgeführt. Der neue Zervixschlauch wurde 2 Wochen lang im Patienten belassen (der Zeitraum zwischen der 1. und 3. Fraktion).

Ergebnisse

Insgesamt wurden 9 HDR-Brachytherapie-Anwendungen für 3 Patienten mit Gebärmutterhalskrebs durchgeführt. Für jeden Patienten: Die erste Anwendung erfolgte unter Vollnarkose, während die 2. und 3. Anwendung ohne Vollnarkose durchgeführt wurden (Analgesie und Sedierung wurden gegeben). Das Uterustandem wurde einfach und korrekt mit dem neuen Zervixschlauch eingeführt. Die Fraktionen wurden einmal wöchentlich gegeben.

Während des Einführens, Fixierens oder Entfernens des neuen Zervixschlauchs traten keine Nebenwirkungen oder Komplikationen auf. Außerdem klagten die Patienten nicht über vaginale Blutungen, ungewöhnliche Beckensymptome oder konstitutionelle Symptome zwischen den Brüchen.

Die für die erste Anwendung benötigte Zeit wurde um etwa 20 Minuten erhöht, die für die Fixierung des neuen Zervixschlauchs benötigt wurden. In der zweiten und 3. Fraktion wurde die Zeit um jeweils 30 Minuten verkürzt, da eine Vollnarkose vermieden wurde (dies ist die Zeit, die für die Einleitung und Erholung von der Vollnarkose benötigt wird).

Die Auswertung der Anwendungen mittels CT-Scan mit Applikatoren an Ort und Stelle ergab, dass die neue Gebärmutterhalshülse das Erreichen einer idealen intrakavitären Anwendung nicht beeinträchtigte.

Der erste Patient, der mit dieser neuen Technik behandelt wurde, hatte ein hohes Risiko für eine Vollnarkose, und wir führten die erste Brachytherapie-Anwendung und das Einsetzen der neuen Gebärmutterhalshülse unter strengen Vorsichtsmaßnahmen durch, die für solche Patienten erforderlich sind. Die 2. und 3. Anwendungen wurden ohne Vollnarkose durchgeführt; Daher war der Patient vor seinen Gefahren geschützt.

Diskussion

Die Literatur zu Analgesie und Anästhesie in der Brachytherapie hat in den letzten Jahren zugenommen, ist aber immer noch begrenzt. Während der Verabreichung der intrakavitären HDR-Brachytherapie bei Gebärmutterhalskrebs wurde eine breite Palette von Sedierungsmethoden (keine Spinal- oder Vollnarkose) angewendet . Jede Technik hat ihren eigenen Vorteil und einige Nachteile auch .

Benrath et al überprüften 1622 Anästhesieverfahren für die Brachytherapie. Komplikationen der Vollnarkose wurden in 35% dokumentiert. Komplikationen wurden von kardiovaskulären Vorfällen dominiert, dh Hypotonie bei 33% und Bradykardie bei 20%. Postoperative Übelkeit wurde bei 3% und Erbrechen bei 1,3% berichtet. Zwei Patienten entwickelten Laryngospasmus. Für die Regionalanästhesie: Hypotonie trat bei 10% auf, Bradykardie bei 10% und technische Probleme (als mehrfache Punktionsversuche, Punktion der Dura oder blutige Punktion) bei 4% .

Um die Beziehung zwischen Anästhesieeinsatz und Dosis für gefährdete Organe (OAR) bei Patienten zu bewerten, die sich einer Brachytherapie bei Gebärmutterhalskrebs unterziehen, Anker et al. überprüft 179 Verfahren für 31 Patienten durchgeführt. Im Allgemeinen war eine verringerte OAR-Dosis mit einer erhöhten Ovoidgröße, einer erhöhten Tandemlänge und einer früheren Implantatzahl verbunden. Die Verwendung von Anästhesie korrelierte nicht mit diesen günstigen Verfahrensmerkmalen. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Verwendung von Anästhesie nicht mit einer verringerten OAR-Dosis korrelierte .

Es wurden zwei Methoden beschrieben, die eine wiederholte Anästhesie bei Serienbehandlungen vermeiden. Zunächst kann während der Erstbehandlung eine verweilende Gebärmutterhalshülse unter Vollnarkose eingeführt werden . Bei 26% der Patienten traten jedoch immer noch starke Uterusschmerzen auf, die durch Lachgas gelindert wurden . Zweitens können osmotische Dilatatoren eingeführt werden, um den Gebärmutterhals vor dem Einsetzen der Applikatoren zu erweitern. Beide Methoden sind besonders bei medizinisch untauglichen Patienten nützlich .

Osmotische Dilatatoren (Laminarien) wurden für die schrittweise nichttraumatische Dilatation des Zervikalkanals für verschiedene intrauterine Verfahren verwendet; Diese Technik wurde jedoch in der gynäkologischen Brachytherapie nicht gut akzeptiert. In einer Vorstudie wurden dreizehn Brachytherapieverfahren bei 6 Patienten durchgeführt. Ein osmotischer Dilatator (synthetische Laminaria) wurde 1012 Stunden vor jedem Brachytherapie-Eingriff in das zervikale Os eingeführt und kurz vor dem Eingriff entfernt. Alle Eingriffe wurden ohne Vollnarkose / Regionalanästhesie durchgeführt. Die Beschwerden waren in allen Fällen minimal und es gab keine intra- oder postoperativen Komplikationen. Diese vorläufige Studie legt nahe, dass diese Technik die behandlungsassoziierte Morbidität reduzieren, die Eingriffszeit verkürzen, die intrauterine Tandem-Insertion erleichtern und die Verabreichung einer angemessenen Strahlentherapie bei Patienten ermöglichen kann, die keine Allgemein- / Regionalanästhesie vertragen .

Universal und Smit Cervical Sleeves wurden in einigen Zentren verwendet, um eine wiederholte Vollnarkose nach der ersten Brachytherapie bei Krebs zu vermeiden Gebärmutterhals. Diese vorgefertigten Hüllen sind nicht für alle Zentren leicht verfügbar und können den Patienten aus finanziellen oder technischen Gründen manchmal nicht zur Verfügung gestellt werden.

Unsere neue zervikale hülse ist billig und leicht verfügbar in allen zentren. Darüber hinaus war seine Fixierung und Entfernung als Universal- oder Smit-Zervixhülse möglich. Unseres Wissens ist dies der 1. Bericht (in der Literaturübersicht wurde kein vorheriger Bericht gefunden), in dem dieser neue Zervixschlauch beschrieben wird, der anstelle der bekannten Smith-Hülse verwendet werden soll.

Der neue Zervixschlauch wurde 2 Wochen lang in der Patientin belassen, und da er elastisch und komprimierbar war, wurde der Gebärmutterhals nicht offen genug gehalten, um während dieser Zeit eine aufsteigende Uterusinfektion zu ermöglichen. Außerdem weisen wir den Patienten an, die Vaginalhygiene aufrechtzuerhalten und antiseptische Vaginalduschen zu verwenden, um das Auftreten von Infektionen zu verringern. Keiner unserer 3 Patienten (9 Brachytherapie-Fraktionen) entwickelte eine Uterusinfektion.

Um die im vorliegenden HDR-Brachytherapie-System beobachteten akuten Komplikationen zu minimieren, haben Petereit et al., empfohlene kürzere Dauer in der Brachytherapie-Suite . Die Arbeitsbelastung für den Strahlenonkologen, der die zervikale Dilatation durchführt und den HDR-Brachytherapie-Applikator einführt, wurde in der 1. Sitzung erhöht, da die neue Gebärmutterhalshülse durch Nähte fixiert werden musste. Wir denken, dass dieser Aufwand aufgrund der Lernkurve mit der Zeit geringer sein wird. Diese erhöhte Arbeitsbelastung in der 1. Sitzung wurde durch verringerte Anstrengungen in der 2. und 3. Fraktion kompensiert. Die Arbeitsbelastung des Anästhesisten wurde in der zweiten und dritten Fraktion deutlich verringert. Das Risiko einer Vollnarkose wurde in der zweiten und dritten Fraktion vermieden, und dies ist ein großer Vorteil dieser neuen Technik, insbesondere bei Patienten mit hohem Risiko.

Die Gebärmutterhalshülse hat im Allgemeinen Vor- und Nachteile, die wie folgt zusammengefasst werden können:

Vorteile: (1) Beseitigen Sie mehrere Dilatationen des Gebärmutterhalses und damit weniger Bedarf an Anästhesie. (2) Verringertes Perforationsrisiko. (3) Kürzere Behandlungszeit wegen der schnelleren Einfügung. (4) Einfachere Einfügungen für den Brachytherapeuten.

Nachteile: (1) Mögliche Beschwerden / Schmerzen des Patienten zwischen den Sitzungen. (2) Der Ärmel muss am Gebärmutterhals genäht werden, der sich ablösen kann, und der Ärmel bleibt nicht an Ort und Stelle. (3) Schwierig / Nicht möglich für fortgeschrittene Fälle. (4) Möglicherweise mehr Trauma / Angst / Anästhesie, insbesondere wenn die Hülse nicht an Ort und Stelle bleibt.

Fazit

Dies ist eine einfache neue Technik, die das Einsetzen des Uterustandems ohne Vollnarkose erleichtert. Mit dieser Technik können Patienten vor Gefahren durch Vollnarkose (insbesondere bei Risikopatienten) geschützt und Zeit bei Brachytherapie-Anwendungen gespart werden. Dieser neue Zervixschlauch ist so sicher und anwendbar wie der Cervical Smit Sleeve; Es ist jedoch verfügbarer und billiger.