introduktion
der var anslået 527.600 nye tilfælde af livmoderhalskræft og 265.700 dødsfald over hele verden i 2012. Det er den næst mest diagnosticerede kræft og tredje førende årsag til kræftdød blandt kvinder i mindre udviklede lande .
radikal strålebehandling er effektiv til patienter med lokal-regional begrænset livmoderhalskræft i ethvert stadium. Behandlingen skal være omhyggeligt skræddersyet til patienten og til omfanget af sygdommen, men består normalt af en kombination af ekstern strålebestråling og brachyterapi .
betydningen af brachyterapi i den helbredende behandling af intakt livmoderhalskræft er ubestridelig. Resultater indikerer, at høj dosis (HDR) brachyterapi har givet effektiv behandling i løbet af de sidste 3 årtier og er et acceptabelt alternativ til lav dosis (LDR) brachyterapi til intrakavitære strålingsimplantater .
anæstesilægen er et vigtigt medlem af brachyterapi-teamet. Cervikal dilatation kan udføres ved hjælp af generel, regional eller lokal blokanæstesi. Den valgte type anæstesi afhænger af årsagen til proceduren såvel som patientens medicinske historie .
i de fleste centre gives HDR-brachyterapi til livmoderhalsen i 3-6 fraktioner en eller to gange ugentligt . Fraktionering af behandlingen øger risikoen for komplikationer fra anæstesi (f.eks. kardiovaskulære, respiratoriske og neurologiske komplikationer) og cervikal dilatation (f. eks. laceration af livmoderhalsen, blødning og livmoderperforering).
i lang tid brugte mange centre den universelle cervikale ærme eller Smit ærme. Den cervikale ærme er et plastrør med drænhuller, der indsættes gennem livmoderhalsen i livmoderen og sutureres på plads inden den første behandling. Med Smit-ærmet forbliver livmoderhalsen udvidet. Smit-muffen er designet til fraktioneret behandling og forbliver på plads i løbet af behandlingen for at give lethed ved genindsættelse af intrauterin tandom og fungerer som en livmoderhalsstop.
formålet med vores arbejde var at introducere en ny metode, der holder livmoderhalskanalen udvidet efter den første HDR-brachyterapifraktion for at undgå anæstesi og cervikal dilatation under efterfølgende applikationer. Vi forsøger at introducere en ny cervikal ærme, der kan erstatte de velkendte færdige.
patienter og metoder
vores kandidater var kræft livmoderhalspatienter, fase Ib2-IIIB, modtog kemo-strålebehandling for radikal hensigt med ekstern strålebehandling (EBRT) dosis på 45gy/25fraktioner på 5 uger samtidig med ugentlig Cisplatin. Efter EBRT blev Mr-bækkenet udført for at evaluere patienten før brachyterapi.
i den første HDR-brachyterapi-applikation: under generel anæstesi blev der foretaget en vaginal, rektal og bimanuel undersøgelse for at evaluere tumorens respons på den samtidige kemoradiation og evaluere sagens egnethed til brachyterapi. Hvis patienten blev besluttet at modtage brachyterapi, og livmoderhalsen ikke var sprød eller nekrotisk (dvs.kan holde suturer), vil hun være berettiget til vores teknik.
cervikal dilatation blev udført (under generel anæstesi). Det proksimale 4 cm 3-vejs lateks urin Foley kateter blev skåret. Så det vil lave et rør med 2 åbne ender (hvilket gør det nye cervikale rør) (Figur 1), indsat i livmoderhalskanalen, og dets distale ende blev fastgjort til livmoderhalsen med 3 enkle silkesuturer.
Figur 1: den proksimale ende af 3-vejs Foley-kateter og den nye cervikale ærme.
Livmodertandem blev indsat i livmoderen gennem det nye cervikale rør, og derefter blev to vaginale ovoider med passende størrelse introduceret og fastgjort til livmodertandomet. Vagina blev pakket med smurt gasbind for at fastgøre applikatoren og fortrænge blæren og endetarmen.
kontrastmedier blev injiceret i blæren gennem Urinfoley-kateteret og også i endetarmen gennem rektalt Nelaton-kateter. CT scan bækken blev udført for at evaluere applikationen, og 3D CT-billedbaseret beregning blev udført. Efter at patienten modtog den 1.brachyterapidosis, applikator blev fjernet, og det nye cervikale rør blev efterladt fast på plads. CT scan bækken blev gentaget og rekonstrueret i sagittale og koronale synspunkter (figur 2) for at evaluere livmoderhalsrørets position og åbenhed og også screene patienten for eventuelle bækkenkomplikationer.
figur 2: aksiale, sagittale og koronale CT-billeder med den nye cervikale ærme på plads.
imellem fraktioner blev patienten instrueret i at udføre antiseptiske vaginale douches hver anden dag og observere for vaginal blødning, udflod, bækkensmerter eller forfatningsmæssige symptomer.
i den anden HDR-brachyterapi-session blev proceduren udført uden generel anæstesi. Sedation og analgesi blev anvendt, hvis det var nødvendigt, og patienten blev undersøgt ved hjælp af vaginal speculum for at inspicere det nye cervikale rør og bekræfte dets tilstedeværelse og fiksering på plads. Livmodersenen blev indsat gennem det nye cervikale rør i livmoderen, og proceduren blev afsluttet som normalt.
i den sidste HDR-brachyterapi-session, kun med sedation og analgesi, blev det nye cervikale rør fjernet ved at skære suturerne, og straks blev livmodertandomet indsat i livmoderen (livmoderhalskanalen blev stadig udvidet), og proceduren blev afsluttet som normalt.
patienten modtog 21gy i 3 ugentlige fraktioner (7Gy pr.fraktion) ordineret til punkt A, og behandlingen blev udført ved hjælp af HDR remote afterloader-maskine med en enkelt i192-trinkilde. Det nye cervikale rør blev efterladt i patienten i 2 uger (perioden mellem 1.og 3. fraktion).
resultater
i alt: 9 HDR-brachyterapi-applikationer blev udført for 3 kræft livmoderhalspatienter. For hver patient: første ansøgning blev udført under generel anæstesi, mens 2.og 3. applikationer blev udført uden generel anæstesi (analgesi og sedation blev givet). Livmodertandem blev indsat let og korrekt med det nye cervikale rør på plads. Fraktioner blev givet en gang om ugen.
der var ingen bivirkninger, eller der opstod komplikationer under indsættelse, fiksering eller fjernelse af det nye cervikale rør. Patienterne klagede heller ikke over nogen vaginal blødning, usædvanlige bækkensymptomer eller forfatningsmæssige symptomer imellem fraktionerne.
den tid, der blev brugt til den første applikation, blev øget med cirka 20 minutter, der var nødvendig til fiksering af det nye cervikale rør. I den anden og 3.fraktion blev tiden reduceret med 30 minutter hver på grund af undgåelse af generel anæstesi (hvilket er den tid, der er nødvendig til induktion af og genopretning fra generel anæstesi).
evaluering af applikationerne ved hjælp af CT-scanning med applikatorer på plads afslørede, at den nye cervikale Ærme ikke forstyrrede opnåelsen af en ideel intrakavitær applikation.
den første patient, der blev udført ved hjælp af denne nye teknik, var høj risiko for generel anæstesi, og vi foretog den første anvendelse af brachyterapi og indsættelse af den nye cervikale ærme under strenge forholdsregler, der var nødvendige for sådanne patienter. De 2.og 3. applikationer blev udført uden generel anæstesi; derfor blev patienten beskyttet mod dens farer.
Diskussion
litteratur om analgesi og anæstesi i brachyterapi er steget i de sidste år, men stadig begrænset. En bred vifte af sedationsmetoder (ingen til spinal eller generel anæstesi) blev anvendt under administration af intracavitory HDR brachyterapi til livmoderhalskræft . Hver teknik har sin egen fordel og nogle ulemper også .
Benrath et al gennemgået 1622 anæstetiske procedurer anvendt til brachyterapi. Komplikationer af generel anæstesi blev dokumenteret i 35%. Komplikationer blev domineret af kardiovaskulære hændelser, det vil sige hypotension hos 33% og bradykardi hos 20%. Postoperativ kvalme blev rapporteret hos 3% og opkastning hos 1, 3%. To patienter udviklede laryngospasme. Til regionalbedøvelse: hypotension forekom i 10%, bradykardi i 10% og tekniske problemer (som flere punkteringsforsøg, punktering af dura eller blodig punktering) i 4%.
for at evaluere forholdet mellem anæstesibrug og dosis til organer i fare (OAR) hos patienter, der gennemgår brachyterapi for livmoderhalscancer, Anker et al. anmeldt 179 procedurer udført for 31 patienter. Generelt var nedsat OAR-dosis forbundet med øget ovoid størrelse, øget tandemlængde og tidligere implantatnummer. Anæstesi brug var ikke korreleret med nogen af disse gunstige procedureegenskaber. De konkluderede, at brugen af anæstesi ikke korrelerede med nedsat OAR-dosis .
to metoder er blevet beskrevet, som undgår gentagen anæstesi til serielle behandlinger. For det første kan en indbygget cervikal ærme indsættes under generel anæstesi under den indledende behandling . Imidlertid oplevede 26% af patienterne stadig svær livmodersmerter, som blev lettet af lattergas . For det andet kan osmotiske dilatatorer introduceres for at udvide livmoderhalsen inden indsættelse af applikatorerne. Begge metoder er især nyttige hos medicinsk uegnede patienter .
osmotiske dilatatorer (laminarias) er blevet anvendt til gradvis ikke-traumatisk udvidelse af livmoderhalskanalen til forskellige intrauterine procedurer; denne teknik er imidlertid ikke blevet godt accepteret i gynækologisk brachyterapi. I en foreløbig undersøgelse blev tretten brachyterapiprocedurer udført hos 6 patienter. En osmotisk dilator (syntetisk laminaria) blev indsat i det cervikale os 1012 timer før hver brachyterapiprocedure og fjernet lige før proceduren. Alle procedurer blev udført uden generel/regional anæstesi. Ubehag var minimal i alle tilfælde, og der var ingen intra – eller postoperative komplikationer. Denne indledende undersøgelse antyder, at denne teknik kan reducere behandlingsassocieret sygelighed, forkorte proceduretiden, lette intrauterin tandemindsættelse og tillade levering af tilstrækkelig strålebehandling hos patienter, der ikke tåler generel/regional anæstesi .
Universal og Smit cervicale ærmer blev brugt i nogle centre for at undgå gentagen generel anæstesi efter den første brachyterapi ansøgning i kræft livmoderhalsen. Disse færdige ærmer er ikke let tilgængelige for alle centre og kan undertiden ikke leveres til patienterne af økonomiske eller tekniske årsager.
vores nye cervikale ærme er billig og let tilgængelig i alle centre. Desuden var dens fiksering og fjernelse mulig som de universelle eller Smit cervikale ærmer. Så vidt vi ved, er dette den 1.Rapport (ingen tidligere rapport blev fundet i litteraturanmeldelse), der beskriver dette nye cervikale rør, der skal bruges i stedet for den velkendte smith-ærme.
det nye cervikale rør blev efterladt i patienten i 2 uger, og da det var elastisk og komprimerbart, blev livmoderhalsen ikke holdt åben nok til at tillade stigende livmoderinfektion i denne periode. Vi instruerer også patienten om at opretholde vaginal hygiejne og bruge antiseptiske vaginale douches for at mindske forekomsten af infektion. Ingen af vores 3 patienter (9 brachyterapifraktioner) udviklede livmoderinfektion.
for at minimere de akutte komplikationer, der observeres i det nuværende HDR-brachyterapisystem, petereit et al., anbefales kortere varighed i brachyterapi suite . Arbejdsbyrden for strålingsonkologen, der udfører cervikal dilatation og indsættelse af HDR-brachyterapiapplikatoren, blev øget i 1.session på grund af indsatsen for at fastgøre den nye cervikale ærme på plads ved suturer. Vi tror, at denne indsats vil være mindre med tiden på grund af indlæringskurven. Denne øgede arbejdsbyrde i 1. session blev kompenseret af nedsat indsats i 2.og 3. fraktion. Anæstesiologens arbejdsbyrde blev reduceret markant i den anden og tredje fraktion. Risiko for generel anæstesi blev undgået i den anden og tredje fraktion, og dette er en stor fordel ved denne nye teknik, især hos patienter med høj risiko.
den cervikale ærme har generelt fordele og ulemper, som kan opsummeres som følger:
fordele: (1) Eliminer flere dilatationer af livmoderhalsen og dermed mindre behov for anæstesi. (2) nedsat risiko for perforering. (3) kortere behandlingstid på grund af hurtigere indsættelse. (4) lettere indsættelser for brachytherapist.
ulemper: (1) potentielt ubehag/smerter i patienten mellem sessionerne. (2) muffe skal sutureres på livmoderhalsen, som kan slough off og muffe vil ikke forblive på plads. (3) vanskeligt/ikke muligt for avancerede tilfælde. (4) potentielt mere traume/angst/anæstesi, især hvis ærmet ikke forbliver på plads.
konklusion
dette er en simpel ny teknik, der letter livmoder tandem indsættelse uden generel anæstesi. Ved hjælp af denne teknik kan patienter beskyttes mod farer ved generel anæstesi (især hos risikable patienter) og spares tid under brachyterapi-applikationer. Dette nye cervikale rør er lige så sikkert og anvendeligt som den cervikale Smit-Ærme; det er dog mere tilgængeligt og billigere.